[별지 제1호서식]

(앞쪽)

대기배출시설설치	□ 허가신청서 □ 신 고 서	처리기간
□뒤쪽 작성요령을 참조하십시오.	10일
신 청 □ 신 고 □ 인	① 상 호 (사업장명칭)
②성명(대표자)		③주민등록번호
④주 소	(전화번호: )
⑤사업장소재지	(전화번호: )
신 청 □ 신 고 □ 내 용	⑥업 종		⑦주생산품명
⑧설치예정일	년 월 일	⑨가동개시예정일	년 월 일
⑩오염물질 배출시설 및 방지시설
생산공정	배출시설	휘발성유기 화합물 배출시설 중복여부	용량	수량	방지시설명	용량	수량
⑪배출시설의 조업(예정) 시간	⑫오염물질 발생량 (먼지, SO2, NO2)	⑬오염물질 배출량
생산 공정	배출 시설	일일조업 (예정)시간 (연간가동일)	종류	연료 및 원 료 사 용 량	배출 계수	발생량	종류	배출량	처리 방법
대기환경보전법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제17조·제63조제1항의 규정에 의하여 배출시설의 □설치허가를 신청 합니다. □설 치 를 신고 년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 1. 원료(연료를 포함합니다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서(허가신청의 경우에 한합니다) 1부 2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부 3. 방지시설의 일반도 1부	수수료
10,000원
4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 방지시설 설치면제 관련서류(방지시설설치면제자에 한합니다) 1부 6. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에 한합니다) 1부 7. 공동방지시설 설치관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에 한합니다) 1부 8. 저황유외 연료 사용 관련서류(저황유외 연료를 사용하고자 하는 경우에 한합니다) 1부 9. 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 10. 휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 배출억제·방지시설 설치의 명세서(휘발성유기화합물 배출시설에 해당되는 경우에 한합니다) 각 1부 11. 오염물질발생량 산정에 관한 자료1부 12. 수질 및 소음·진동의 배출시설설치허가 또는 신고시의 첨부서류(수질 및 소음·진동의 배출시설에 해당하는 시설을 신설하는 경우에 한합니다) 13. 수질 및 소음·진동의 변경허가신청 또는 변경신고시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경으로 수질 및 소음·진동의 변경허가 및 변경신고를 받아야 될 경우에 한합니다)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

□ 작성요령                                                          (뒤쪽)

1. 대표자 기재란에는 법인의 경우에는 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다.

2. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서는 원료 및 부원료의 최대사용량(최대시설용량), 제품명 및 생산량, 예상오염물질등의 종류 및 배출량을 배출시설 및 사업장별로 작성하여야 하며, 이 경우 오염물질등의 종류 및 배출량을 산출한 방법을 표시하여야 합니다.

3. 배출시설 및 방지시설 설치내역서는 사업장배치도 및 공정흐름도에 배출시설 및 방지시설의  시설별 명칭·용량·수량등을 기재하고, 원료등의 투입점과 오염물질 배출점을 표시하여야 합니다.

4. 방지시설의 일반도는 방지시설의 종류·외형적크기·처리용량 및 설비용량등을 알아볼 수 있도록 배출구별로 작성하되, 방지시설업자가 작성한 경우에는 방지시설업체명을 정확히 기재하여야 합니다.

5. 방지시설의 연간 유지관리계획서는 사업장 전체에 설치된 방지시설에 대하여 설치, 운전, 보수비용등을 단위 방지시설별로 구분하여 명확하게 제시하여야 합니다.

6. 휘발성유기화합물 배출시설과 중복된 대기배출시설은 ⑩ 휘발성유기화합물 배출시설 중복여부란에 □□□로 표시합니다

□ 이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인 (신 고 인)			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(대기배출시설 담당부서)
	신청서(신고서) 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제3호서식]

(앞쪽)

허가(신고)번호		대기배출시설설치								□ 허 가 증 □ 신고필증
제 호
①상호(사업장명칭)							②종 별					종
③성명(대 표 자)							④주민등록번호
⑤사업장소재지			(전화번호: )
⑥업 종							⑦일일조업시간
⑧연 료 사 용 량			/년
허 가 □ 신 고 □ 사 항	⑨오염물질 등을 배출하는 시설물 및 방지시설
	생산공정	배출시설			연료 및 원료사용량	용량			수량		방지시설명				용량	수량
	⑩오염물질 발생량
	오염물질종류 (먼지, SO2, NO2)			연료 및 원료 사용량				배출계수						발생량
	⑪허 가 조 건
대기환경보전법 제10조제1항 및 동법시행규칙 제17조의 규정에 의하여 배출시설의 □설 치 허가 를 합니다. □설치신고 수리 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사 □

210mm□297mm(보존용지(1종)120g/□)

(뒤쪽)

<변경사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<처분사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<참고사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)

[별지 제5호서식]                                                           (앞쪽)

허가번호				대기배출시설변경허가신청서																처리기간
제 호																				7일
신청인		①상호(사업장명칭)
		②성명(대 표 자)								③주민등록번호
		④주 소											(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지													(전화번호: )
⑥설 치 예 정 일											⑦가동개시 예 정 일				년 월 일
변경 내 용	시설 변경		⑧기 존 사 항						⑨변 경 사 항
			시설명		연료 및 원료사용량		용량	수량	시설명					연료 및 원료사용량				용량			수량
	오염물질발생량		오염물질종류		연료 및 원료사용량		배출 계수	발생량	오염물질 종류					연료 및 원료사용량				배출 계수			발생량
	기타 변경
대기환경보전법 제10조제2항 및 동법시행규칙 제18조의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 1. 배출시설설치허가증 원본 2. 배출시설 및 방지시설 설치내역서 1부 3. 방지시설의 일반도 1부																			수수료
																			5,000원
4. 방지시설의 연간 유지관리계획서 1부 5. 방지시설설치면제 관련서류(방지시설 설계면제자에 한합니다) 1부 6. 원료(연료를 포함한다)의 사용량 및 제품의 생산량과 오염물질등의 배출량을 예측한 내역서 1부 7. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공 자에 한합니다) 1부 8. 공동방지시설설치 관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에 한합니다) 1부 9. 저황유외 연료사용 관련서류(저황유외 연료사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 10. 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 11. 수질 및 소음·진동의 배출시설 설치허가 또는 신고시의 첨부서류(수질 및 소음·진동의 배출시설에 해당하는 시설을 신설하는 경우에 한합니다) 12. 수질 및 소음·진동의 변경허가신청 또는 변경신고시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경으로 수질 및 소음·진동의 변경허가 및 변경신고를 받아야 될 경우에 한합니다)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(대기배출시설 담당부서)
	신청서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제6호서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호				대기배출시설변경신고서														처리기간
제 호																		뒤쪽참고
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)									③주민등록번호
	④주 소											(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지												(전화번호: )
⑥변 경 사 유
⑦설 치 예 정 일						년 월 일					⑧가동개시 예 정 일			년 월 일
변경내용		시설 변경	⑨기 존 사 항						⑩변 경 사 항
			시설명		연료 및 원료사용량		용량	수량	시설명				연료 및 원료사용량			용량			수량
		오염물질발생량	오염물질종류		연료 및 원료사용량		배출 계수	발생량	오염물질종류				연료 및 원료사용량			배출 계수			발생량
		기타 변경
대기환경보전법 제10조제2항 또는 제3항·동법시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
구비서류 1. 대기배출시설설치허가증 또는 대기배출시설설치신고필증 원본 2. 기타 변경내용을 증명하는 서류 1부																		수수료
																		없 음
3. 방지시설설치면제 관련서류(방지시설 설계면제자에 한합니다) 1부 4. 자가방지시설 설계시공 관련서류(자가방지시설 설계시공자에 한합니다) 1부 5. 공동방지시설설치 관련서류(공동방지시설을 설치하고자 하는 자에 한합니다) 1부 6. 저황유외 연료 사용 관련서류(저황유외 연료를 사용하고자 하는 경우에 한합니다) 1부 7. 고체연료 사용승인신청 관련서류(고체연료 사용승인을 얻고자 하는 경우에 한합니다) 1부 8. 수질 및 소음·진동의 배출시설설치허가 또는 신고시의 첨부서류(수질 및 소음·진동의 배출시설에 해당하는 시설을 신설하는 경우에 한합니다) 9. 수질 및 소음·진동의 변경허가신청 또는 변경신고시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경으로 수질 및 소음·진동의 변경허가 및 변경신고를 받아야 될 경우에 한합니다)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 처리기간

5일. 다만, 사업장명칭변경, 대표자 변경의 경우는 즉시 처리

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(대기배출시설 담당부서)
	신고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제16호서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호			배출시설 및 방지시설의 가동개시신고서										처리기간
													즉 시
제 호
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)					③주민등록번호
	④주 소							(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지								(전화: )
⑥업 종
⑦가 동 개 시 예 정 일								년 월 일
⑧설 치 명 세
대기환경보전법 제14조 및 동법시행규칙 제30조의 규정에 의하여 배출시설 또는 방지시설의 설치(또는 변경)를 완료하고 가동개시 신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 배출시설설치허가증 또는 신고필증 원본												수수료
												없 음

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(배출시설 등 담당부서)
	신고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제17호서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호	배출(방지)시설 가동개시일변경 신청서	처리기간
제 호	즉 시
①상호(사업장명칭)
③성명(대 표 자)		③주민등록번호
④사업장소재지		(전화: )
⑤신 청 명 세
배출시설명	용 량	수 량	방지시설명	용 량	수 량
변 경 전	변 경 후
⑥가동개시예정일	년 월 일	⑦가동개시예정일	년 월 일
⑧변경신청사유
대기환경보전법시행규칙 제30조의 규정에 의하여 가동개시일 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 없음	수수료
없 음
		210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관(담당부서)
				특별시·광역시·도(배출시설 등 담당부서)
	신청서작성						접 수
								(민원실)
							검 토
	통 보						결 재

[별지 제19호의3서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호		측정기기 자체개선완료보고서													처리기간
제 호															7일
보고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)						③주민등록번호
	④주 소								(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지									(전화: )
⑥업 종									⑦주생산품
⑧측정기기의 부적정운영 (시작)일				년 월 일
⑨측정기기의 개선완료일				년 월 일
⑩부적정운영 개선내역			측정기기명	규 격		수 량				개 선 내 역
대기환경보전법시행규칙 제35조의2제3항의 규정에 의하여 측정기기의 개선을 완료하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 없음																수수료
																없 음

210mm□297mm(신문용지54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.

보 고 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(측정기기 담당부서)
	보고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
						현지확인
	통 보					결 재

[별지 제20호서식]

(앞쪽)

허가 또는 신고번호	□ 배출시설 □ 방지시설			처리기간
	자체개선완료보고서
제 호	7 일
보고인	①상호(사업장명칭)
②성명(대 표 자)		③주민등록번호
④주 소		(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지		(전화: )
⑥업 종		⑦주생산품
⑧□배출시설 □방지시설의 부적정운영 시작일	년 월 일
⑨□배출시설 □방지시설의 개선완료일	년 월 일
⑩부적정운영 개선내역	시 설 명	규 격	수 량	개 선 내 역
□배출시설 대기환경보전법시행규칙 제35조의2제3항의 규정에 의하여 의 개선을 □방지시설 완료하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 없음	수수료
없 음

210mm□297mm(신문용지54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다

보 고 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(배출시설 등 담당부서)
	보고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
						현지확인
	통 보					결 재

[별지 제23호서식]

(앞쪽)

배출부과금부과	□면제 □감면	대상	□연료사용 □최적방지시설설치 명세서 □사 업 장		처리기간
10일 (검사기간 제외)
제출인	①상호(사업장명칭)		②종 별	종
③성명(대 표 자)		④주민등록번호
⑤주 소		(전화번호: )
⑥사 업 장 소 재 지		(전화번호: )
1. 면제대상사업장의 경우
신고명세	⑦대 상 시 설 명	⑧신청사유
배출시설명	시설용량	방지시설명	시설용량
2. 감면대상사업장의 경우
신고명세	⑨연료 및 원료 사용량	⑩오염물질 종류(먼지,SO2, NO2)	⑪연간 오염물질 발생량	⑫산정명세
대기환경보전법시행령 제26조 및 동법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 배출부과금 부과 □면제 □연료사용 대상 □최적방지시설설치 명세서를 제출합니다. □감면 □사 업 장 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 1. 연료구매계약서 사본 1부(면제대상연료사용명세제출자에 한합니다)	수수료
없 음
2. 연료사용대상시설 및 시설용량에 관한 설명서 1부(면제대상연료사용명세제출자에 한합니다) 3. 해당 부과기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(면세대상연료사용명세제출자에 한합니다) 4. 최적방지시설 입증자료 1부(면제대상최적방지시설설치명세 제출자에 한합니다) 5. 배출시설 설치허가증 또는 배출시설설치신고필증 사본 1부(감면대상사업장명세제출자에 한합니다)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 제출서는 아래와 같이 처리됩니다.

제 출 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(배출부과금 담당부서)
	명세서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제37호서식]

(앞쪽)

비산먼지시설기준변경신청서														처리기간
														4일
신청인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)						③주민등록번호
	④주 소								(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호: )
⑥시설관리기준변경
배 출 공 정			시설관리기준			변경하고자 하는 시설				사 유
대기환경보전법시행규칙 제62조제7항의 규정에 의하여 비산먼지 시설기준을 변경하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 시설기준변경을 증명하는 서류 1부															수수료
															없 음

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(비산먼지 담당부서)
	신청서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
						현지확인
						(필요시)
	통 보					결 재

[별지 제38호서식]

신고번호		비산먼지발생사업신고필증
제 호
①상 호(사업장명칭)
②성 명(대 표 자)					③주민등록번호
④주 소						(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지						(전화번호: )
⑥설치기간(공사기간)			년 월 일부터 년 월 일까지
신고사항	⑦발 생 사 업
	발 생 사 업			대 상 사 업			규 모
	⑧비산먼지발생억제시설 및 조치사항
	배 출 공 정			주요억제시설 설치 및 조치내용
대기환경보전법 제28조 및 동법시행규칙 제62조제8항의 규정에 의하여 비산먼지발생사업에 대한 신고필증을 교부합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사 □

210mm□297mm(보존용지(1종) 120g/□)

[별지 제39호서식]

(앞쪽)

휘발성유기화합물배출시설설치신고서																처리기간
																7일
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)							③주민등록번호
	④주 소										(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호: )
신청내용		⑥업 종					⑦대 상 물 질
		⑧설 치 예 정 일		년 월 일			⑨가동시작예정일						년 월 일
		⑩휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 억제·방지시설
		배출시설명	공정별		규 모 (단위)	수 량				주요억제·방지시설 및 조치내용
대기환경보전법 제28조의2제1항 및 동법시행규칙 제63조제1항의 규정에 의하여 휘발성 유기화합물 배출시설을 설치하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 : 휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 억제· 방지시설 설치명세서 각 1부.															수수료
															없 음

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 작성요령

1. ⑩란의 공정별은 필요한 경우 사업장 여건에 따라 분류하여 기재합니다.

2. ⑩란의 규모(단위)는 해당 배출시설의 규모를 단위와 함께 기재합니다.

3. 구비서류 중 휘발성유기화합물을 배출하는 시설명세서에 아래의 설비를 기재하는 경우 명시된 각 단위를 기준으로 하여 펌프, 중간집수조, 압축기 및 압력완화장치는 10미만, 10 이상∼100 미만, 100 이상으로 구분하고, 배수장치, 배관은 5 미만, 5 이상으로 구분하며, 개방식 밸브, 검사 및 시료채취장치는 3/4 미만, 3/4 이상으로 구분하여 기재할 수 있습니다.

□ 펌프 : □/hr  □ 중간집수조 : □   □ 압축기 : □/hr  □ 압력완화장치 : □/□

□ 배수장치, 배관, 개방식 밸브, 검사 및 시료채취장치 : inch

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

제 출 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(배출부과금 담당부서)
	신고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제40호서식]

(앞쪽)

신고번호	휘발성유기화합물배출시설설치신고필증
제 호
①상 호(사업장명칭)
②성 명(대 표 자)						③주민등록번호
④주 소							(전화번호: )
⑤업 종						⑥대 상 물 질
⑦휘발성유기화합물을 배출하는 시설 및 억제 방지시설
배출시설명		규모		수량	주요억제·방지시설 및 조치내용
대기환경보전법 제28조의2제1항 및 동법시행규칙 제63조제2항의 규정에 의하여 휘발성유기화합물배출시설의 설치신고를 수리합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사 □

210mm□297mm(보존용지(1종) 120g/□)

(뒤쪽)

<변경사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<처분사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)
<참고사항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)

[별지 제40호의2서식]

(앞쪽)

신고번호				휘발성유기화합물배출시설변경신고서													처리기간
제 호																	뒤쪽참고
신고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)									③주민등록번호
	④주 소											(전화번호: )
⑤사 업 장 소 재 지												(전화번호: )
⑥변 경 사 유
⑦설 치 예 정 일						년 월 일					⑧가동개시 예 정 일			년 월 일
변경내용		배출시설 변경	⑨기 존 사 항						⑩변 경 사 항
			배출시설명		규모		수량		배출시설명				규모			수량
		배출억제방지시설 변경
대기환경보전법 제28조의2제2항 또는 제28조의2제3항·동법시행규칙 제63조의2제2항의 규정에 의하여 휘발성유기화합물 배출시설 등의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류																			수수료
																			없 음
1. 휘발성유기화합물배출시설신고필증 원본 2. 기타 변경내용을 증명하는 서류 1부

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 처리기간

5일. 다만, 사업장명칭 변경, 대표자 변경의 경우는 즉시 처리

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(배출시설 담당부서)
	신고서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제41호서식]

(앞쪽)

자동차배출가스				□ 인 증 □ 인증생략		신청서					처리기간
											·20일(내구성시험 및 배출가스자기진단장치시험 기간 제외) ·15일(인증생략의 경우)
신청인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)							③주민등록번호
	④주 소								(전화번호: )
⑤사 업 장 번 호			(전화번호: )
⑥자동차 명칭(형상)		⑦자동차 형식(용도)			⑧엔진형식		⑨차종			⑩사용연료				⑪제작사
⑫엔진배기량		⑬최대출력			⑭변속기		⑮차량총중량			공차중량				선택사양
배출가스방지장치부착내용														용 도
대기환경보전법 제32조제1항 및 동법시행규칙 제69조제1항·제2항의 규정에 의하여 자동차배출가스 □인증 □인증생략을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환경부장관, 국립환경연구원장 귀하
□ 구비서류 1. 인증신청의 경우 가. 자동차원동기의 배출가스 감지·저감장치등의 구성에 관한 서류 1부.															수수료
															없 음
나. 자동차의 연료효율에 관련된 장치등의 구성에 관한 서류 1부.
다. 인증에 필요한 세부계획에 관한 서류 1부 라. 자동차배출가스시험결과보고에 관한 서류 1부 마. 제작자·수입자간의 계약서 또는 자동차배출가스 보증에 관한 제작자의 확인서 1부(자동차제작자가 아닌 자로부터 자동차를 수입하는 경우에는 제69조제3항의 규정에 의하여 환경부장관이 고시하는 서류로 갈음하여 제출할 수 있습니다) 바. 배출가스자기진단장치의 구성에 관한서류(환경부장관이 정하여 고시하는 자동차에 한합니다.) 2. 인증생략신청의 경우 가. 인증생략대상자동차임을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 제1호마목의 서류 1부(영 제41조제2항제6호의 규정에 의하여 인증생략을 신청하는 경우에 한합니다)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 작성요령

1. ⑨란은 대기환경보전법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 자동차의 종류로 구분하여 기재합니다.

2. ⑫란에서 □란까지의 단위는 각각 CC, PS/rpm, 단수, Kg, Kg으로 기재합니다.

3. □란은 50%이상 선택사양 품목을 기재합니다.

4. □란은 배출가스 방지장치를 기재합니다.

5. □란은 시내버스·자가용 등으로 구분하여 기재합니다.

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			환경부(인증담당부서), 국립환경연구원(자동차공해연구소)
	신청서 작성				접 수
					검 토
					시 험
	통 보				결 재

[별지 제49호서식]

(앞쪽)

확인서번호			정 비 · 점 검 확 인 서
제 호
신청인	①상 호(명 칭)						②차량번호
	③성 명			④주민등록번호							⑤차종(인증번호)
	⑥주 소		(전화번호: )
	⑦사업장소재지		(전화번호: )
확인사항	⑧정 비·점 검 일 자		년 월 일						⑨정비·점검자성명
	⑩ 배출가스 검사결과	배출가스	매 연		일산화탄소					탄 화 수 소				공기과잉률
		개 선 전	%		%					ppm
		개 선 후	%		%					ppm
	⑪무상보증기간내에 있는 자동차의 소유자 또는 운전자가 정화용촉매, 가바너등 배출가스관련부품을 임의조작 또는 손상시키었는지 여부		확인결과:
	⑫개선명령 받은 자동차에 대한 정비·점검한 명세
대기환경보전법시행규칙 제85조·제89조 및 제93조의 규정에 의하여 정비·점검을 확인합니다. 년 월 일 확인검사대행업체명 : (전화번호) 정비·점검책임자 : (서명 또는 인) 확인검사대행자(대표자) : (서명 또는 인)

210mm□297mm(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 작성요령

1. ①내지 ⑦란은 자동차의 소유자에 대하여 기재합니다.

2. ⑤란중 인증번호는 배출가스보증기간내 차량에 한하여 기재합니다.

3. ⑨란은 실제 정비·점검자 성명을 기재합니다.

4. ⑩란은 정비전과 정비후로 구분하여 해당 오염물질을 측정 기재합니다.(환경부장관이 정한 운행차 검사방법에 의하여 측정)

5. ⑪란은 대기환경보전법 제34조 및 동법시행규칙 제85조의 규정에 의한 보증기간내에 있는 배출가스관련부품을 그 자동차 소유자 또는 운전자가 임의로 조작하거나 손상시키었는지에 대하여 봉인상태 등을 확인하여 기재합니다.

6. ⑫란은 개선명령과 관련하여 배출가스 저감을 위한 장비·점검을 한 모든 개선내용을 기재합니다.

[별지 제49호의2서식]

(휘발유·가스·알콜사용자동차용)

접수번호				정밀검사결과표
자동차	①등 록 번 호					②차 대 번 호				③제원관리번호
	④소유자 성명(상호)					⑤차 명				⑥차 종(용 도)
	⑦연 식					⑧연 료				⑨주 행 거 리				□
제 원	차체	⑩길이 □ ⑪너비 □ ⑫높이 □		원동기	⑬형 식 ⑭배 기 량 □ ⑮정격출력/회전수			□차량중량 □ □총 중 량 □ □정 원 명				□특 기 사 항
□최 초 등 록 일							유 효 기 간 만 료 일
관능 및 기능검사							배출가스검사
□ 부적합 내용을 기록합니다.							검사항목		허용기준				측정치		판 정
							일산화탄소(CO) 탄화수소(HC) 질소산화물(NOx) 공기과잉률(□)		% ppm ppm				% ppm ppm
판 정							정 밀 검 사 유 효 기 간
재 검 사 기 간			∼				∼
검 사 원			관능 및 기능				배 출 가 스				책 임 자
대기환경보전법 제37조의3제1항 및 동법시행규칙 제92조의2제3항의 규정에 의하여 위와 같이 정밀검사결과표를 교부합니다. 년 월 일 정밀검사대행자(지정사업자) □
□ 유의사항 1. 이 결과표 □란은 부하검사 제외사유 등의 내용을 기록합니다. 2. 이 결과표 란의 유효기간만료일 전후 30일 이내에 다음 정밀검사를 받아야 합니다. 3. 부적합 판정을 받은 자동차는 정비를 완료한 후 란의 재검사기간내에 이 결과표를 제시하고 재검사를 받으시기 바랍니다. 4. 정밀검사를 기간내(란의 유효기간만료일 전·후 30일 이내)에 받지 아니하거나 재검사기간내에 재검사를 받지 아니하는 경우에는 대기환경보전법 제59조의 규정에 의하여 50만원 이하의 과태료에 처하게 되며, 동법 제57조의 규정에 의하여 검사명령을 이행하지 아니하는 경우에는 200만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 5. 귀하의 자동차는 대기환경보전법시행규칙 제88조제4호의 규정에 의하여 운행차수시점검이 면제되오니 이 결과표를 자동차에 비치하고 운행하시기 바랍니다.

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(경유사용자동차용)

접수번호				정밀검사결과표
자동차	①등 록 번 호					②차 대 번 호					③제원관리번호
	④소유자 성명(상호)					⑤차 명					⑥차 종(용 도)
	⑦연 식					⑧연 료					⑨주 행 거 리					□
제 원	차체	⑩길이 □ ⑪너비 □ ⑫높이 □		원동기	⑬형 식 ⑭배 기 량 □ ⑮정격출력/회전수			□차량중량 □ □총 중 량 □ □정 원 명						□특 기 사 항
□최 초 등 록 일							유 효 기 간 만 료 일
관능 및 기능검사							배출가스검사
□ 부적합 내용을 기록합니다.							구 분		검사항목			허용기준			측정치		판 정
							무부하검사		매연			%			%
							부하검사		매연	1모드 2모드 3모드		% % %			% % %
									최 대 출 력			ps			ps
									엔진회전수			rpm			rp
판 정							정 밀 검 사 유 효 기 간
재 검 사 기 간			∼				∼
검 사 원			관능 및 기능				배 출 가 스						책 임 자
대기환경보전법 제37조의3제1항 및 동법시행규칙 제92조의2제3항의 규정에 의하여 위와 같이 정밀검사결과표를 교부합니다. 년 월 일 정밀검사대행자(지정사업자) □
□ 유의사항 1. 이 결과표 □란은 부하검사 제외사유 또는 과급기 장착여부 등의 내용을 기록합니다. 2. 이 결과표 란의 유효기간만료일 전후 30일 이내에 다음 정밀검사를 받아야 합니다. 3. 부적합 판정을 받은 자동차는 정비를 완료한 후 란의 재검사기간내에 이 결과표를 제시하고 재검사를 받으시기 바랍니다. 4. 정밀검사를 기간내(란의 유효기간만료일 전·후 30일 이내)에 받지 아니하거나 재검사기간내에 재검사를 받지 아니하는 경우에는 대기환경보전법 제59조의 규정에 의하여 50만원 이하의 과태료에 처하게 되며, 동법 제57조의 규정에 의하여 검사명령을 이행하지 아니하는 경우에는 200만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. 5. 귀하의 자동차는 대기환경보전법시행규칙 제88조제4호의 규정에 의하여 운행차수시점검이 면제되오니 이 결과표를 자동차에 비치하고 운행하시기 바랍니다.

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

[별지 제49호의3서식]

정밀검사기간경과자동차보고서
소유자	①성 명(상 호)			②주민(사업자)등록번호
	③주 소	(전화번호 : )
자동차	④등 록 번 호		⑤차 명
	⑥검사유효기간	∼
⑦검 사 일 자
대기환경보전법시행규칙 제92조의2제5항의 규정에 의하여 위와 같이 정밀검사기간경과자동차에 대한 검사를 시행하였음을 보고합니다. 년 월 일 정밀검사대행자 □ (지정사업자) 특별시장·광역시장·도지사 귀하

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

[별지 제49호의4서식]

(앞쪽)

정밀검사유효기간연장신청서					처리기간
					5일 이내
소유자	①성 명(상 호)			②주민(사업자)등록번호
	③주 소	(전화번호 : )
자동차	④등 록 번 호		⑤차 명
	⑥검사유효기간	∼
신 청 내 용	⑦연장신청기간	∼
	⑧연 장 사 유
대기환경보전법 제37조의3제2항 및 동법시행규칙 제92조의4제1항의 규정에 의하여 위와 같이 정밀검사유효기간의 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류						수 수 료
1. 자동차등록증 사본 1부(행정정보공동활용가능시 제출생략 합니다)						없 음
2. 정밀검사결과표(대기환경보전법시행규칙 제92조의4제2항제2호의 규정에 의하여 정밀검사유효기간의 연장을 신청하는 경우에 한합니다) 3. 연장사유를 증명하는 서류

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(정밀검사업무 담당부서)
	신청서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재

[별지 제49호의5서식]

정밀검사유효기간연장허가서
소유자	①성 명(상 호)			②주민(사업자)등록번호
	③주 소	(전화번호 : )
자동차	④등 록 번 호		⑤차 명
	⑥검사유효기간	∼
연 장 내 용	⑦연 장 기 간	∼
	⑧연 장 사 유
대기환경보전법 제37조의3제2항 및 동법시행규칙 제92조의4제2항의 규정에 의하여 위와 같이 정밀검사유효기간의 연장을 허가합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사 □

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

[별지 제49호의6서식]

행    정    기    관    명

수신자            귀하 (                                                      )

제목  정밀검사명령

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

귀하의 자동차는 운행차 배출가스 정밀검사유효기간이 경과되어 정밀검사를 받을 것을 독촉하였으나 계속하여 정밀검사를 받지 아니하여 대기환경보전법 제37조의3제3항 및 동법시행규칙 제92조의6제2항의 규정에 의하여 정밀검사를 받을 것을 명령하오니 아래 ⑨란의 명령이행기간 이내에 가까운 자동차검사소(교통안전공단 자동차검사소 또는 지정사업자)에서 정밀검사를 받으시기 바랍니다.

소유자	①성 명(상 호)		②주민(사업자) 등 록 번 호
	③주 소	(전화번호 : )
자동차	④등 록 번 호		⑤차 대 번 호
	⑥차 명		⑦차 종
	⑧정밀검사유효기간	부터 까지
⑨명 령 이 행 기 간		부터 까지
□ 유의사항 1. 만약, 이 명령서를 받고도 명령이행기간 이내에 정밀검사를 받지 아니하는 경우에는 대기환경보전법 제57조의 규정에 의하여 200만원 이하의 벌금을 부과받을 수 있음을 알려드립니다. 2. 이 명령서를 받기 전에 정밀검사를 받았거나 전출·이전·말소등록 등을 한 경우에는 그 사실을 해당 시·도에 전화(팩스) 또는 우편 등으로 통지하여 불이익을 받지 않도록 하시기 바랍니다.

특별시장·광역시장·도지사 □

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

기안자(직위/직급)  서명    검토자(직위/직급)  서명     결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)  서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)        접수 처리과명-일련번호(접수일자)

우편번호            주소                 / 홈페이지 주소

전화 (              ) 전송 (           )  / 공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210□/297□(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제49호의7서식]

(앞쪽)

지정사업자지정신청서				처리기간
				20일
신청인	①상 호		②등 록(허 가) 일
	③성 명(대표자)		④주 민 등 록 번 호
	⑤주 소	(전화번호 : )
⑥사 업 장 소 재 지		(전화번호 : )
⑦자 동 차 정 비 업 종
대기환경보전법 제37조의4제1항 및 동법시행규칙 제92조의13제1항의 규정에 의하여 지정사업자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 1. 지정정비사업자지정서 사본 1부 2. 지정사업자의 기술능력 및 시설·장비의 확보를 증명하는 서류 1부 3. 검사시설·장비의 일람표 및 그 배치도 1부 4. 정밀검사업무규정 1부					수수료
					없 음

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(정밀검사 담당부서)
	신청서 작성				접 수
					검 토
					현 지 확 인
	통 보				결 재

[별지 제49호의8서식]

지정번호		지정사업자지정서
제 호
①상 호			②성 명 (대 표 자)		③주 민 등 록 번 호
④주 소(법인인 경우에는 주사무소 소재지)	(전화 : )
⑤사업장소재지	(전화 : )
⑥검사업무범위
대기환경보전법 제37조의4제1항 및 동법시행규칙 제92조의13제2항의 규정에 의하여 지정사업자로 지정하였음을 증명합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장 또는 도지사 □

210□□297□(보존용지(1종) 120g/□)

[별지 제50호서식]

(앞쪽)

명령서번호			□ 개 선 □ 사용정지				명 령 서
제 호
소유자	①성 명(상 호) (운 전 자 성 명)			( )		②주 민 등 록 번 호
	③주 소			(전화번호: )
④사 업 장 소 재 지				(전화번호: )
명령사항	⑤자 동 차 번 호					⑥차 종
	⑦사 유					⑧개 선 기 한			년 월 일까지
	⑨자동차사용정지기간			년 월 일부터 년 월 일까지
점검일시 및 장소				⑩점 검 일 시	년 월 일 시
				⑪점 검 장 소
⑫ 점 검 결 과		배출가스종류		매 연	일산화탄소			탄 화 수 소			공기과잉률
		허용기준치		% 이하 ( 도 이하)	% 이하			ppm 이하
		측 정 치		% ( 도)	%			ppm
		배출가스관련장치 (촉매·조속기 봉인파손여부 등)
대기환경보전법 제38조제1항 및 동법시행규칙 제93조제1항·제94조제1항의 규정에 의하여 개선 또는 사용정지를 명령합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장 또는 시장·군수·구청장 □

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□알려드립니다.

1. 개선명령을 받은 자동차의 소유자는 개선명령일부터 7일 이내에 개선에 필요한 정비를 한 후 확인검사대행자가 발급한 정비·점검확인서에 개선명령서를 첨부하여 개선명령일부터 10일 이내에 개선명령기관(특별시장·광역시장 또는 시장·군수·구청장)에게 제출하여야 합니다.

2. 대기환경보전법시행규칙 별표 21에 의한 배출가스 보증기간내에 있으며, 환경부장관이 정한 배출가스관련부품을 임의조작하지 아니한 자동차로서 배출가스관련부품이 자동차제작자의 책임으로 정상적인 성능을 유지하지 아니하는 경우에는 이를 증명할 수 있는 정비·점검확인서를 개선명령일부터 10일 이내에 개선명령기관에게 제출할 경우 배출허용기준초과에 따른 과태료처분의 면제를 받을 수 있습니다.

3. 개선명령을 받고도 개선기한(개선명령일부터 7일 이내)내에 개선을 하지 아니하는 경우에는 대기환경보전법 제57조제8호의 규정에 의한 개선명령 불응에 해당되어 200만원 이하의 벌금을 부과받을 수 있으며, 개선기한내에 개선을 완료하고도 정비·점검확인서와 개선명령서를 개선명령일부터 10일 이내에 개선명령기관에게 제출하지 아니하는 경우에는 대기환경보전법 제59조제2항제9호의 규정에 의한 개선보고 미이행에 해당되어 50만원 이하의 과태료처분을 받을 수 있습니다.

4. 또한, 사용정지명령을 받은 자동차를 사용정지기간내에 운행할 경우에는 대기환경보전법 제57조제8호의 규정에 의하여 200만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.

□ 그 밖에 문의사항이 있을 때에는 각 특별시·광역시 또는 시·군·구청 환경관련 부서로 문의하시기 바랍니다.

[별지 제51호서식]

(앞쪽)

확인검사대행자등록신청서					처리기간
					30일
신청인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)		③주민등록번호
	④주 소	(전화: )
⑤사 업 장 소 재 지		(전화: )
⑥검 사 항 목		□ 매연 □ 일산화탄소 □ 탄화수소 □ 공기과잉률
⑦기술인력확보현황
⑧검사시설확보현황
대기환경보전법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제97조의 규정에 의하여 확인검사대행자의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 구비서류 1. 법인인 경우 법인등기부등본, 개인인 경우 사업자등록증 사본 1부(행정정보공동 활용 가능시 제출 생략합니다) 2. 기술능력 및 시설·장비가 기준에 적합함을 입증하는 서류 1부						수 수 료
						없 음
3. 자동차검사소의 대지 및 건물에 대한 소유권 또는 사용권이 있음을 입증하는 서류 1부

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 작성요령

⑦란 및 ⑧란 확보여부를 기재하고, 미확보시에는 확보예정일자등 개괄적 현황을 기재합니다.

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관(담당부서)
				특별시·광역시·도(확인검사대행자 담당부서)
	신청서작성						접 수
								(민원실)
							검 토
	통 보						결 재

[별지 제52호서식]

(앞쪽)

등록번호	확인검사대행자등록증
제 호
①상 호 (사업장명칭)			②성 명 (대표자)		③주민등록 번 호
④주 소		(전화: )
⑤사업장소재지		(전화: )
대기환경보전법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제98조의 규정에 의하여 확인검사대행자로 등록하였음을 증명합니다. 년 월 일 특별시장·광역시장·도지사 □

210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

(뒤쪽)

년 월 일	변 경 내 용	근 거 (서명 또는 인)

[별지 제52호의2서식]

(앞쪽)

확인검사대행자변경등록신청서						처리기간
						20일
신청인	①상 호(사업장명칭)
	②성 명(대 표 자)		③주민등록번호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지		(전화번호 : )
⑥검 사 항 목		□ 매연 □ 일산화탄소 □ 탄화수소 □ 공기과잉률
⑦기 술 인 력 확 보 현 황
⑧검 사 시 설 확 보 현 황
변 경 사 항		⑨변 경 전		⑩변 경 후
대기환경보전법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제99조제2항의 규정에 의하여 확인검사대행자의 변경등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장·광역시장·도지사 귀하
□ 아래의 구비서류중 제2호 내지 제4호는 변경된 서류만 제출 1. 확인검사대행자등록증 2. 법인인 경우 법인등기부등본, 개인인 경우 사업자등록증 사본 1부(행정정보공동 활용 가능시 제출 생략합니다)							수 수 료
							없 음
3. 기술능력 및 시설·장비가 기준에 적합함을 증명하는 서류 1부
4. 자동차검사소의 대지 및 건물에 대한 소유권 또는 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))

(뒤쪽)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다

신 청 인			처 리 기 관(담당부서)
			특별시·광역시·도(확인검사대행자 담당부서)
	신청서 작성					접 수
						(민원실)
						검 토
	통 보					결 재