【서식 1】

추천자 현황

분 야	소 속	직 급	성 명 (연령)	성별	최 초 임용일	현직급 임용일	현부서 임용일	포상경력
지역건설산업활성화유공			홍길동 ( 세)	남	‘92.1.12 (ㅇㅇ.ㅇ)	‘05.7.30 (ㅇ.ㅇ)	‘11.1.13 (ㅇ. ㅇ)	□장관(‘12. 9) □시장(‘10. 8)

【서식 2】

공적개요서

연번	소 속	직 급 (직위)	성 명 (연령)	재 직 기 간	포 상 경 력	공 적 개 요
1			홍길동 ( 세)	년 월	장관 (‘12) 시장 (‘10)	1. 지역건설 산업활성화 유공 ○ - ○ - 2. 지역업체 참여활성화 ○ - ○ - 3. 지역사회발전 기여 및 봉사활동 등 ○ - ○ -

【서식 3】

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위				(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속						(18)직 위
(19)직 급						(20)성 명		(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 3월 일
추 천 관 직위 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
- 공적내용을 개조식으로 작성하되 - 주요한 공적은 구체적으로 서술식 및 계량화하여 작성 (가급적 2장이내)

공   적   내   용

□

○

□

○

□

○

【서식 4】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직 위		주민등록번호
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

○ 성    품

―

○ 지역여론(사회적으로 물의를 야기했거나 지탄사례 여부 포함)

―

○ 공적사항(공적내용 일치여부)

― 공적 기록사항 일치여부, 결격여부 조회결과 등

2020년   3월     일

(현지 조사자)

소  속 :

직  위 :                      성  명 :             (인)