건강보험제도의 이해와 실무

2005. 3

국민건강보험공단

National Health Insurance Corporation

목   차

Ⅰ. 건강보험의 개요	3

Ⅱ. 건강보험 사업장 적용	6

1. 사업장 신규적용	6

2. 사업장 탈퇴	6

3. 사업장 기재사항 변경	7

4. 사업장 지도점검	8

Ⅲ. 자격취득․상실	10

1. 가입자 및 피부양자 자격취득	10

2. 가입자 및 피부양자 자격상실	15

3. 가입자 근무처․근무내역 변동통보	16

4. 외국인 및 재외국민 가입자 신고	17

5. 건강보험증 추가발급․재발급 및 기재사항변경신청	18

Ⅳ. 전자문서교환(EDI)자격관리	19

Ⅴ. 건강보험료 부과	21

1. 보험료 산정	21

2. 자격취득 및 변동과 보험료	23

3. 표준보수월액 결정과 적용	23

4. 보험료 정산	30

5. 보험료 경감 및 면제	38

Ⅵ. 건강보험료 납부	35

1. 사업장 공통	35

2. 과오납 보험료의 환급제도	36

3. 보험료의 독촉	37

Ⅶ. 보험급여	38

Ⅰ. 건강보험의 개요

목 적

○ 국가가 개입하여 국민의 기본적인 의료문제를 해결하고,

○ 사회보험이라는 기술원리를 통하여 개인의 위험을 보험가입자 전원에게 분산하여,

○ 국민의 의료비용을 사회연대성의 원리에 따라 공동체적으로 해결

기본방향

○ 국민건강수준 향상

- 질병 치료뿐만 아니라 예방․재활 및 건강증진에 대하여 급여제공

○ 전국의 모든 근로자가 소득능력에 따라 보험료가 부과

- 보험료 부담의 불공평 문제 해결

○ 적정 부담과 적정 급여 목표 실현

- 위험분산기능이 전 국민으로 확대

○ 전국 어느 지사에서나 One-Stop 서비스 가능

- 신속한 민원서비스 제공

건강보험 구성체계

관리행정

건강서비스

가입자

및

피부양자

가입자

및

피부양자

건강보험공단

ㅇ자격관리

(취득, 상실)

ㅇ보험급여관리

ㅇ보험재정관리

ㅇ건강관리

건강보험공단

◦자격관리

(취득, 상실)

◦보험급여관리

◦보험재정관리

◦건강관리

진 료

투 약

검 진

요양기관

ㅇ종합병원

ㅇ병  원

ㅇ의  원

ㅇ약  국

요양기관

◦종합병원

◦병․의원

◦약    국

◦보 건 소

◦조 산 소

건강보험 재정

* 보험재정은 일정한 보험료율(4.31%)이 적용된 보험료에 의해 이루어지며, 보험료의 ½은 가입자가, 나머지 ½은 사용자가 부담

* 보험재정 ; 보험료 ↔ 급여비

가입자

부담

50%

사용자

부담

50%

건강보험 구성현황

국민건강보험공단

농어촌․도시자영자

전 국 민

임금 소득자

(직장가입자)

비임금 소득자

(지역가입자)

직장근로자

(134개 조합)

공무원․교직원

(2001.1월 재정통합)

(2003.7월 재정통합)

* 본부․6개 지역본부․227개 지사

** 용어 해설 **

◦ 가입자 : 상시 1인이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 사용자

◦ 피부양자 : 직장가입자에 의해 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자

◦ 보험급여 : 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 공단이 제공하는 각종 형태의 급여

적용사업장 사용자(담당자)의 주요의무

○ 가입자 및 피부양자의 자격취득(변동), 상실 신고

○ 가입자 보수총액통보(정산) 및 표준보수월액 변경 신고

- 매년 2월말까지 전년도 지급한 보수총액 등 신고

- 퇴사한 자 등에 대하여 지급한 보수총액 신고

- 보수가 인상․인하되었을 때 표준보수월액의 변경 신청

○ 사업장 적용신고

- 당해 사업장이 건강보험 적용사업장이 된 때로부터 14일 이내

○ 사업장 변경사항의 통보

- 사용자, 사업종류, 명칭, 소재지, 전화번호 등 변경이 있을 때

○ 보험료의 공제 및 납부

- 가입자가 부담하여야 하는 그 달의 보험료액을 보수에서 공제

- 해당 월의 보험료를 그 다음달 10일까지 금융기관에 납부

○ 가입자․피부양자가 건강검진을 받을 수 있도록 필요한 조치와 공단(또는 검진기관)으로부터 통보 받은 건강검진 결과를 가입자에게 통보

○ 기타 건강보험사업을 위하여 공단이 신고 또는 제출을 요구한 관련서류의 제출

- 공단은 신고 또는 제출 받은 자료에 대하여 소속 직원으로 하여금 조사할 수 있음

- 건강보험에 관한 서류의 보존 : 작성된 날로부터 3년

(다만 건강검진에 관한 서류는 5년 보존)

☞ 새로 입사한 직원의 직장가입자 자격취득신고를 늦게 하면 부양가족이 있음에도 이러한 사항이 누락되어, 결국에는 피부양자 신고를 지연하게 되고 부담하지 않아도 될 지역보험료를 부담하게 됩니다

Ⅱ. 건강보험 사업장적용

1. 사업장 신규적용

○ 적용대상 : 직장가입자 대상 근로자가 있는 모든 사업장

- 법인사업장의 경우 법인의 대표이사는 법률적으로 근로자의 개념으로 보는 바, 대표자 1인만 있어도 의무 가입대상임

○ 사업장 적용일

- 적용대상 사업장이 된 날로부터 14일 이내 신고하는 경우

→ 적용대상 사업장이 된 날

- 적용대상 사업장이 된 날로부터 14일 경과후 신고하는 경우

→ 사업장(기관) 적용통보서를 공단지사에 접수한 날

○ 신고서류

(1) 사업장(기관) 적용통보서 1부

(2) 직장가입자 자격취득신고서 1부

* 피부양자가 있는 경우는 동시 신고[직장가입자자격취득신고서(피부양자 있는 경우) 작성] → 주민등록표등본만으로 가입자와 피부양자와의 관계를 확인할 수 없는 경우 호적등본 또는 제적등본 제출

○ 신고방법 : 방문, 우편, Fax, 4대사회보험 정보연계시스템(siis) 등        * 근로복지공단 및 국민연금관리공단 지사에서도 신고․접수 가능함

2. 사업장 탈퇴

○ 탈퇴대상

(1) 휴․폐업 사업장 및 부도․도산으로 폐쇄된 사업장

(2) 직장가입자 대상자가 되는 근로자가 없는 사업장

(3) 사업장 합병․통합 등으로 인하여 소멸되는 사업장

○ 탈퇴일

- 휴․폐업 사업장 : 휴․폐업사실증명원의 휴․폐업일의 다음날

* 다만, 휴․폐업사실증명원의 휴․폐업일이 1일인 경우 해당일로 함

- 부도․도산으로 폐쇄된 사업장 : 사업장탈퇴통보서의 탈퇴일자 또는 공단에서 확인한 날

- 사업장 합병․통합시 : 합병(통합)계약서 또는 법인등기부상의 합병(통합)일자

○ 신고서류

(1) 사업장탈퇴통보서

(2) 직장가입자 자격상실․퇴직시보수총액통보서 각 1부

(2) 휴․폐업사실증명원 또는 휴폐업을 확인할 수 있는 서류 1부

※ 합병․통합 관련 계약서 사본 또는 법인등기부등본 1부

○ 신고방법 : 방문, 우편, Fax, 4대사회보험정보연계시스템(siis)

(방문, 우편, Fax신고의 경우 소속지사에서만 접수처리)

※ 근로복지공단 및 국민연금관리공단 지사에서도 신고․접수 가능

3. 사업장 기재사항 변경

○ 신고대상

(1) 명칭, 소재지, 사용자 변경

(2) 기타 사업장일반현황(사업자등록번호, 전화번호 등) 변경

○ 변경일 : 사업장(기관) 변경통보서를 공단지사에 접수한 날

○ 신고서류

사업장(기관) 변경통보서 1부

○ 신고방법 : 방문, 우편, Fax, EDI, 4대사회보험 정보연계시스템 (siis) 등을 활용하여 신고

※ 근로복지공단 및 국민연금관리공단 지사에서도 신고․접수 가능

4. 사업장 지도점검

개요

○ 자격 및 보험료 등 건강보험 신고사항에 대한 업무안내로 원활한 업무처리 도모

○ 착오․부당․누락신고로 인해 발생된 업무 확인

실시기준

* 전 사업장 대상으로 3년에 1회 이상 실시

○ 종류 : 정기지도점검, 특별지도점검

○ 방법 : 서류점검, 출장점검

확인사항

○ 자격취득, 상실신고의 적정성 여부

○ 근무내역 변동자의 변동신고 적정성 여부

○ 적정보험료 공제 여부

○ 보험료 연말정산, 퇴직정산 적정성 여부

○ 각종 반환금 환급여부

*** 국세청 자료연계 ***

- 국세청 근로소득자료 전산연계(8월)

→ 신고된 보수월액이 국세청 자료보다 적을 경우 실사대상으로 선정

- 연계시기 : 매년 9～10월

- 확인방법

․추징액 일정금액 이상 : 현지 확인

․추징액 일정금액 이하 : 서면 확인

- 지도점검 기간 : 매년 11～12월(2개월간)

지도점검 대상서류

자격관련	- 출근부 - 인사서류, 인사명령서 - 출입국 관계서류 - 고용(근로)계약서	보수관련	- 근로소득원천징수부, 원천징수영수증 - 갑근세납부영수증 - 보수월액산출명세서 - 소득세징수액집계표 - 종합소득세확정신고서, 자진납부계산서 - 임금대장 - 국세청 신고서류
기 타	- 사업자등록증 - 법인등기부등본(법인) - 국민연금 공제서류 - 고용보험 공제서류 - 기타 공단직원이 필요하다고 판단되는 서류

관련근거

법 조 항	내 용
법 제10조	가입자의 자격 취득․변동 및 상실은 그 사유발생의 시기에 소급하여 효력을 발생, 이 경우 공단은 그 사실을 확인할 수 있음.
법 제81조 및 법 제94조	사용자는 고용한 근로자가 국민건강보험법에 의한 직장가입자로 되는 것을 방해하거나 그가 부담하는 부담금의 증가를 기피할 목적으로 정당한 사유없이 근로자의 승급 또는 임금인상을 하지 아니하거나 해고 기타 불이익한 조치를 할 수 없음. 만약 제81조를 위반한 사용자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함.
법 제82조 및 법 제99조	공단은 사용자로 하여금 가입자의 거주지변경 또는 보수․소득 기타 건강보험사업을 위하여 필요한 사항을 신고하게 하거나 관계서류를 제출하게 할 수 있고 공단은 신고 또는 제출 받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 조사하게 할 수 있음. 만약 정당한 사유없이 법 제82조를 위반하여 서류의 제출, 의견진술, 신고 또는 보고를 하지 아니한 자, 허위로 진술․신고 또는 보고를 하거나 조사 또는 검사를 거부․방해 또는 기피하는 자는 100만원 이하의 과태료에 처함.

Ⅲ. 자격취득․상실

1. 가입자 및 피부양자 자격취득

가. 직장가입자의 자격취득 신고

○ 자격취득 대상 : 적용사업장의 모든 근로자 및 사용자

** 직장가입자 제외대상 **

▶ 1월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자

▶ 선거에 의하여 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 이에 준하는 급료를 받지 아니하는 자

▶ 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자

▶ 비상근 교직원 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 공무원 및 교직원

▶ 소재지가 일정하지 아니한 사업장의 근로자 및 사용자

▶ 근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1월간의 근로시간이 80시간 미만인 시간제 근로자 등 사업장에서 상시 근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자만을 고용하고 있는 사업장 사업주

＊ 병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사 포함), 전환복무된 사람 및  무관후보생은 그 사유가 발생하더라도 공무원인 직장가입자 적용대상이 아님.(종전의 자격을  그대로 인정)

☞ 입사할 때부터 의료급여수급권자인 경우에는 직장가입자 자격취득신고를 하지 아니하며, 근무 도중 의료급여수급권자가 된 경우에는 그 날로 직장가입자 자격상실 ⇒ ‘직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서’로 공단에 신고

☞ 법령․정관 등에 비상근으로 명시되었거나 또는 이사회․주주총회 등의 결정에 따라 비상근으로 된 법인의 대표자나 임원 또는 대주주라도 보수를 지급하고 있다면 당연히 직장가입자 자격을 취득하여야 함 (‘   보수’란 법 제63조제3항 및 영 제33조의 규정에 의한 보수를 말하며, 일비․활동비 성격의 실비변상적 금품만을 지급받는 경우에는 보수로 보지 아니함)

☞ 유공자 등 의료보호대상자는 본인의 신청으로 건강보험을 적용받을 수 있으며, 적용배제신청하면  그 신청한 날의 다음날로 직장가입자 자격상실 ⇒ ‘직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서’로 공단에 신고

○ 자격취득(변동)시기

구 분	취 득 (변 동) 시 기
근 로 자	적용사업장에 사용된 날 또는 근로자가 근무하고 있는 사업장이 적용사업장으로 지정된 날
일 용 근 로 자	1월을 초과하여 사역결의되는 자는 최초사역일. 다만, 1월 이내의 기간을 정하여 사역결의 하였으나 계속 사역결의되는 자는 최초사역일로부터 1월을 초과하는 날
시 간 제 근 로 자	근로(고용)계약이 있으면서 1월 이상 근무하고 근무시간이 월 80시간 이상으로 근로(고용)계약된 자는 그 근로(고용)를 개시한 날. 다만, 근로(고용)계약은 없으나 실제 1월 이상 계속하여 근무하고, 근무시간도 월 80시간 이상인 자는 그 근로(고용)를 최초로 개시한 날
사 용 자	적용사업장의 사용자가 된 날 또는 사용자가 경영하고 있는 사업장이 적용 사업장으로 지정된 날
공 무 원	공무원으로 임용된 날. 다만, 선거에 의하여 취임하는 공무원은 그 임기가 개시된 날
교 직 원	교원은 해당학교에 교원으로 임명된 날. 직원은 해당학교 또는 그 학교 경영 기관에 채용된 날
유 공 자 등 의 료 보 호 대 상 자	유공자등의료보호대상자가 건강보험 적용을 신청한 경우에는 적용신청한 날. 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
의 료 급 여 수 급 권 자	의료급여수급권자가 적용사업장에서 근무도중 그 대상자에서 제외된 경우에는 대상자에서 제외된 날
외 국 인 외 국 국 적 동 포 재 외 국 민	외국인등록을 한 외국인 또는 외국국적동포, 국내거소신고를 한 재외국민 또는 외국국적동포가 건강보험 적용신청을 한 경우에는 사업장에 사용(임용․채용)된 날

☞외국인․재외국민은 본인의 신청에 의한 임의적용대상이나, 적용신청 후에는 내국인과 동일하게 적용되어 입사일로 소급취득 및 중도에 임의탈퇴가 불가함.

☞고용허가를 받아 합법적으로 국내사업장에 취업한 비전문취업(E-9)외국인근로자는  ‘04.8.17부터 본인의 의사와 관계없이 직장가입자 의무가입대상임.

○ 신고의무자 : 사용자(자격취득일로부터 14일 이내)

* 지연신고 → 피부양자 신고 지연 → 지역보험료 부담사유 발생

○ 신고서류

(1) 가입자만 단독으로 취득하는 경우

▶ 직장가입자 자격(취득․변동) 신고서 1부만 제출

(2) 가입자와 피부양자를 동시 취득하는 경우

▶ 직장가입자 자격(취득․변동) 신고서 1부

▶ 호적등본 1부(주민등록등본으로 관계확인 할 수 없는 경우에 한함)

※ 2개 이상의 사업장에 고용(임용)된 근로자 또는 2개 이상의 사업장을 경영하는 사용자는 각각의 사업장별로 자격부여 및 보험료 부과

나. 피부양자 자격취득 신고

자격취득 대상(법 제5조제2항)

- 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제․자매 중

- 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자

○ 취득 대상

조부모

부모

배우자

자녀/며느리/사위

가입자

조부모

*계부모/생부모포함

부모

형제․자매

손자․녀

○ 보수 또는 소득이 없는 자

-  19세 미만인 미성년자

-  사업자 등록이 되어 있지 않은 자로서 종합소득 중 사업․임대소득의 연간 합계액이 500만원 이하인 자

* 자유직업종사자․보험모집인․다단계 판매업자 등

* 퇴직(해촉, 탈퇴 등)을 증명하는 증명원을 제출하는 경우 피부양자 계속 인정

* 기타 소득이 없음을 증명하는 서류(사실확인서 작성 제출)

- 사업자 등록이 되어 있더라도 관계자료에 의하여 소득이 발생되지 않는 자임을 공단이 인정한 자

* 휴폐업한 경우 휴․폐업사실증명원 제출시 피부양자 계속 인정

* 현재 사업자등록이 되어 있으나, 사업소득이 발생치 않은 경우에는 종합소득세 신고서나 소득금액증명원 제출시 피부양자 계속 인정

- 장애인복지법에 의해 등록된 장애인, 국가유공자등예우및지원에관한 법률에 규정된 국가유공상이자 또는 북한귀순상이자로서 종합소득 중 사업소득과 임대소득의 년간합계액이 500만원이하인 자

☞ 장애인：장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 자

☞ 국가유공상이자：국가유공자등예우및지원에관한법률 제4조제1항 및 제73조의 규정에 의한 전상군경, 공상군경, 4.19혁명부상자, 공상공무원, 국가사회발전특별공로상이자, 반공귀순상이자

○  인정요건 요약(법제5조제3항, 규칙제2조 및 피부양자인정기준)

부양요건과 소득요건을 동시에 충족하는 경우에 피부양자 인정
부양요건	소득요건
직장가입자와의 관계에 따른 동거․비동거여부로 확인결정	소득활동을 하고 있으면서 소득이 발생하는지의 여부로 확인결정 ▶ 사업자등록이 있으면서 사업․임대소득이 발생하는 자 <장애인․국가유공상이자는 500만원을 초과하는 경우> 해당 ▶ 사업자등록은 없으나 사업․임대소득의 연간합계액이 500만원을 초과하는 자 ▶ 소득 요건을 충족하지 아니하는 자의 관련가족(배우자 등)

※ 위의 경우에 해당하는 자는 소득요건 불인정

피부양자 자격취득

○ 자격취득시기(규칙 제2조제2항)

- 신생아의 경우에는 출생한 날

- 직장가입자의 자격취득일이나 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일

- 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일

☞ 피부양자로 될 수 있었던 날：실제 피부양자로 인정받을 수 있는 사유가 발생한 날.  즉, 사유발생일(소득요건 및 부양요건 동시충족)

∙가입자와 동시에 피부양자로 취득할 때：가입자 자격취득일

∙가입자(피부양자)가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：자격상실일

∙의료급여수급권자가 자격을 상실하고 다른 가입자의 피부양자로 취득할 때：의료급여상실일

∙군 전역후 가입자의 피부양자로 취득할 때：전역일의 다음 날

∙혼인후 가입자의 피부양자로 취득할 때：혼인신고일(사실혼은 신고일)

∙휴․폐업후 가입자의 피부양자로 취득할 때：휴․폐업일

∙비동거사유로 부양요건을 충족하지 않는 자가 전입한 후 가입자의 피부양자로 취득할 때：주민등록전입일

∙외국인등록 또는 국내거소신고를 한 외국인 또는 재외국민이 가입자의 피부양자로 취득할 때：외국인등록일 또는 국내거소신고일

∙기타 소득․부양요건 충족으로 가입자의 피부양자로 취득할 때：소득․부양요건을 충족한 날

○ 신고의무자 : 직장가입자

○ 신고시기 : 피부양자 요건에 해당하게 된 때 지체 없이 신고

○ 신고서류

(1) 피부양자 자격(취득․상실) 신고서 1부

(2) 호적등본 또는 제적등본 1부

* 주민등록등본만으로 가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출

(3) 외국인등록증 또는 국내거소신고증 사본 1부

* 외국인, 재외국민에 한함

2. 가입자 및 피부양자 자격상실

가. 가입자의 자격상실 신고

○ 자격상실시기 : 사용관계가 종료(사망 포함)된 때, 사업장이 폐업 도산된 때, 의료보호대상자가 된 때 또는 국가유공자로서 건강보험 적용배제 신청을 한 때

○ 신고의무자 : 사용자(상실일로부터 14일 이내)

○ 상실일자 : 상실사유 발생일의 다음 날

○ 신고서류

(1) 직장가입자자격상실․퇴직시 보수총액통보서 1부

(2) 사망증명서류(장제비 신청자) 1부

호적등본, 사망진단서 또는 사체검안서 중 택일

(3) 의료급여증 사본 또는 국가유공자증 사본 1부

☞ 가입자 자격상실 시 국민연금, 고용보험은 사업장가입자자격상실신고서로 신고하며 건강보험공단에는 반드시 직장가입자자격상실․퇴직시 보수총액통보서를 작성하여 신고여야 함

나. 피부양자의 자격상실 신고

○ 자격상실 시기

(1) 사망한 날의 다음 날

(2) 의료보호대상자가 된 때 또는 국가유공자로서 건강보험 적용배제 신청 한 날의 다음날

(3) 피부양자 인정기준에 해당되지 않는 것으로 확인된 날의 다음 날

☞ 정리대상자로 통보되었을 경우 관련서류 첨부, 공단 지사에 제출

(4) 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 날

(5) 외국인으로서 출국한 날의 다음날

○ 신고서류

(1) 피부양자 자격(취득․상실)신고서 1부

(2) 건강보험증

(3) 사망증명서류(장제비 신청자의 경우) 1부

(4) 의료보장증 사본 또는 국가유공자증 사본 1부

☞ 피부양자가 직장가입자 또는 지역가입자로 자격이 변동될 때

∙ 피부양자 자격상실신고 생략

∙ 직장가입자 또는 지역가입자 자격(취득․변동)신고

∙ 신고의무：사용자, 지역가입자 세대의 세대주 또는 세대원인 가입자

☞ 공단이 부양요건 또는 소득요건에 해당되지 아니하는 것으로 확인한 경우에는 그 확인한 날의 다음 날부터 피부양자 자격을 상실시킬 수 있음.

3. 가입자 근무처․근무내역 변동통보

가. 근무처 변동

○ 대상 : 동일 법인체내에서 인사이동으로 소속 사업장 또는 영업소가 변동된 자에 대하여 직장가입자(근무처․근무내역) 변동 통보서에 의거 변동내역을 공단에 통보

○ 근무처 변동일 : 인사발령일

○ 신고서류

(1) 직장가입자(근무처․근무내역) 변동통보서 1부

(2) 건강보험증

나. 근무내역 변동

○ 변동통보 대상

구 분	내 용
내 역 변 경	직장가입자의 성명․주민등록번호 변경(규칙 제3조제4항)
근무처 변동	자격취득․상실절차없이 자격연계 ․인사이동으로 신분의 변동없이 근무처가 변경된 공무원 * 공무원↔군인, 공무원↔교직원, 교직원↔교직원(모사업장은 가능) 전출․입은 제외 ․ 모사업장내의 인사이동으로 전출․입된 근로자 또는 교직원 ․ 단위사업장내의 인사이동으로 전출․입된 근로자 또는 공․교직원
근무내역 변동	보험료 감면 또는 감면해제 ․ 해외근무, 군입대, 시설수용, 도서벽지 근무․거주, 휴직, 복직, 감면 해제

○ 변동일 : 사유 발생일

○ 신고서류

(1) 직장가입자(근무처․근무내역) 변동통보서 1부

(2) 인사명령서 등 증빙서류 1부

* 입영통지서, 재소자증명서, 주민등록등본(벽지감면자), 출입국증명원(해외출국자)

☞ 보험료 경감․면제 관련사항이므로 반드시 신고요망

4. 외국인 및 재외국민 가입자 신고

○ 대상

- 상시 근로자를 사용하는 사업장에 근무하는 외국인(외국국적동포) 및 재외국민은 임의가입 대상임

- 고용허가를 받아 합법적으로 국내사업장에 취업한 비전문취업(E-9)외국인근로자는  ‘04.8.17부터 본인의 의사와 관계없이 직장가입자 의무가입대상임.

○ 자격취득시기 : 취업시부터 퇴직시까지 (임의 탈퇴는 불가)

○ 신고서류

- 외국인등자격취득신고서 1부

- 외국인등록증(외국인등록사실증명 포함) 사본  1부

- 국내거소신고증(국내거소신고사실증명 포함) 사본  1부

5. 건강보험증 추가발급․재발급 및 기재사항변경 신청

가. 건강보험증 추가발급

○ 신청대상

- 직장가입자와 피부양자가 주민등록을 달리하거나, 독립적으로 생계능력이 없는 미혼자녀 등이 양육, 수학 등의 목적으로 주소를 달리하여 따로 거주하는 경우

- 주소지를 같이하고 있으나 실질적으로 동거하지 않아 추가발급을 신청하는 경우

○ 신청서류

- 건강보험증(기재사항․추가발급․재발급)신청서 1부

나. 건강보험증 재발급 신청

○ 신청대상

- 건강보험증의 분실 혹은 훼손된 경우

- 건강보험증의 여백이 없어 보험급여 기록을 할 수 없는 경우

○ 신청서류

- 건강보험증(기재사항․추가발급․재발급)신청서 1부

○ 신청방법 : 유선신청, 공단 홈페이지 이용 가능

다. 건강보험증 기재사항변경 신청

○ 신청대상

- 건강보험증의 기재내용(성명, 주민등록번호 등)이 변경되었을 경우

- 피부양자가 군 입대 및 전역할 경우(상근예비역 포함)

○ 신청서류

(1) 건강보험증(기재사항․추가발급․재발급)신청서 1부

(2) 건강보험증

(3) 변경을 증명하는 서류 각1부

Ⅳ. 전자문서교환(EDI) 자격관리

1. 개 요

○  공단과 건강보험사업장간에 종이문서(자격신고서 등)로 주고받는 자료교환방식을 상호컴퓨터와 전산망을 통하여 전자문서교환(EDI : Electronic Data Interchange)방식으로 송수신하는 자료전달

즉, 사업장에서 공단에 각종 신고(자격취득, 상실신고, 변경신고 등)를 하는 경우에 직접 공단을 방문하거나 우편으로 하는 대신 전자문서교환 방식으로 공단과 사업장간 상호 컴퓨터 통신망을 통하여 자료를 주고받아 볼 수 있도록 한 전자 민원처리 서비스

○  가입자격 : 신청일 현재 건강보험에 가입중인 사업장

2. EDI 활용절차

○ EDI 가입신청

- 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)의 EDI 업무코너나 한국통신 EDI 홈페이지(www.ktedi.com)에서 신청

○ 신청방법

① EDI업무신청 클릭 → ② Login → ③ 비밀번호입력 → ④ 문서통신 클릭 → ⑤ 송신하고자하는 문서조회(해당기간 문서 선택) → ⑥ EDI문서로 변환 및 송신클릭 → ⑦ 인증서 접근비밀번호입력 → ⑧ 송신완료 → ⑨ 송신함 보기를 클릭 하여 송신 내역 확인함

3. EDI 활용업무

(1) 사업장(직장)가입자 자격취득 신고서

(2) 사업장(직장)가입자 자격상실 신고서

(3) 사업장(직장)가입자 내역변경 신고서

(4) 사업장 내역변경 신고서

(5) 직장가입자자격상실/퇴직시 보수총액 통보서

(6) 건강보험증 기재사항변경/추가발급/재발급 신청서

(7) 피부양자 자격 취득/상실 신고서

(8) 직장가입자 근무처/근무내역 변동 통보서

(9) 외국인 등 자격취득 신고서

(10)직장가입자 복직 및 보험료 분할납부 신청서

(11)직장가입자 보수총액 통보서

(12)직장가입자 표준보수월액 변경 신청서

(13)직장가입자 휴직 등 보험료 중간정산 통보서

(14)본인부담 환급금 계좌 신청서

(15)직장가입자 보험료 고지(산출) 내역서

(16)직장가입자 보수총액 통보서(연말정산 통보용)

(17)직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서

※ 부가서비스 : 재송부 요청서, 접수내역, 정상처리내역, 반송처리내역,     통합전자문서 처리내역

건강보험에 관한 모든 것은

건강보험공단 홈페이지에 안내되어 있습니다

인터넷 검색창에서 `건강보험공단`이라 검색하여 접속하세요

인터넷주소 : www.nhic.or.kr

Ⅴ. 건강보험료 부과

1. 건강보험료 산정

○ 보험료 = 표준보수월액 × 보험료율(4.31%)

- 보수월액 : 연간 총보수 ÷ 근무월수 = 월 평균 보수

- 표준보수월액 : 월평균 보수가 속하는 등급 금액

☞ 보험료율 … 2005. 1. 1. 시행

구 분	계	가입자부담	사용자부담	국가부담
근로자	4.31(100)	2.155(50)	2.155(50)	-
공무원․군인	4.31(100)	2.155(50)	-	2.155(50)
사립학교교직원	4.31(100)	2.155(50)	1.293(30)	0.862(20)

주) 괄호안의 수치는 부담비율임

* 국외에서 근무한 때(북한지역 근무 포함)는 면제. 단, 피부양자가 국내에 거주하는 경우 가입자 50% 부과 함.

* 도서․벽지에 근무하는 때는 가입자 보험료액의 50%를 경감 함.

* 군인은 요양기관 이용이 제한되는 근무지의 특성을 고려하여 가입자 보험료액의 20%를 경감 함

○ 보수 범위

- 보수총액은 근로소득 원천징수영수증상의 16번 항목(근무처별소득명세)․17번 항목(국외근로)과 19번 항목(기타비과세 금액)중 소득세법외 다른 법령(예시:조세특례제한법, 교육법 등)에 의하여 비과세되는 금액을 합산하여야 함

▷ 등급별 표준보수월액(2005년)

(단위 : 만원)

등급	보수월액			표준보수월액	등급	보수월액			표준보수월액
1	30 미만			28	51	775 이상	-	805 미만	790
2	30 이상	-	35 미만	33	52	805 이상	-	835 미만	820
3	35 이상	-	40 미만	38	53	835 이상	-	865 미만	850
4	40 이상	-	45 미만	43	54	865 이상	-	895 미만	880
5	45 이상	-	50 미만	48	55	895 이상	-	925 미만	910
6	50 이상	-	55 미만	53	56	925 이상	-	955 미만	940
7	55 이상	-	60 미만	58	57	955 이상	-	985 미만	970
8	60 이상	-	65 미만	63	58	985 이상	-	1,015 미만	1,000
9	65 이상	-	70 미만	68	59	1,015 이상	-	1,045 미만	1,030
10	70 이상	-	75 미만	73	60	1,045 이상	-	1,075 미만	1,060
11	75 이상	-	85 미만	80	61	1,075 이상	-	1,120 미만	1,098
12	85 이상	-	95 미만	90	62	1,120 이상	-	1160 미만	1,140
13	95 이상	-	105 미만	100	63	1,160 이상	-	1,210 미만	1,185
14	105 이상	-	115 미만	110	64	1,210 이상	-	1,260 미만	1,235
15	115 이상	-	125 미만	120	65	1,260 이상	-	1,310 미만	1,285
16	125 이상	-	135 미만	130	66	1,310 이상	-	1,360 미만	1,335
17	135 이상	-	145 미만	140	67	1,360 이상	-	1,420 미만	1,390
18	145 이상	-	155 미만	150	68	1,420 이상	-	1,470 미만	1,445
19	155 이상	-	165 미만	160	69	1,470 이상	-	1,530 미만	1,500
20	165 이상	-	175 미만	170	70	1,530 이상	-	1,590 미만	1,560
21	175 이상	-	190 미만	183	71	1,590 이상	-	1,660 미만	1,625
22	190 이상	-	205 미만	198	72	1,660 이상	-	1,720 미만	1,690
23	205 이상	-	220 미만	213	73	1,720 이상	-	1,790 미만	1,755
24	220 이상	-	235 미만	228	74	1,790 이상	-	1,860 미만	1,825
25	235 이상	-	250 미만	243	75	1,860 이상	-	1,940 미만	1,900
26	250 이상	-	265 미만	258	76	1,940 이상	-	2,020 미만	1,980
27	265 이상	-	280 미만	273	77	2,020 이상	-	2,100 미만	2,060
28	280 이상	-	295 미만	288	78	2,100 이상	-	2,180 미만	2,140
29	295 이상	-	310 미만	303	79	2,180 이상	-	2,270 미만	2,225
30	310 이상	-	325 미만	318	80	2,270 이상	-	2,360 미만	2,315
31	325 이상	-	345 미만	335	81	2,360 이상	-	2,450 미만	2,405
32	345 이상	-	365 미만	355	82	2,450 이상	-	2,550 미만	2,500
33	365 이상	-	385 미만	375	83	2,550 이상	-	2,660 미만	2,605
34	385 이상	-	405 미만	395	84	2,660 이상	-	2,760 미만	2,710
35	405 이상	-	425 미만	415	85	2,760 이상	-	2,870 미만	2,815
36	425 이상	-	445 미만	435	86	2,870 이상	-	2,990 미만	2,930
37	445 이상	-	465 미만	455	87	2,990 이상	-	3,110 미만	3,050
38	465 이상	-	485 미만	475	88	3,110 이상	-	3,230 미만	3,170
39	485 이상	-	505 미만	495	89	3,230 이상	-	3,360 미만	3,295
40	505 이상	-	525 미만	515	90	3,360 이상	-	3,500 미만	3,430
41	525 이상	-	550 미만	538	91	3,500 이상	-	3,640 미만	3,570
42	550 이상	-	575 미만	563	92	3,640 이상	-	3,780 미만	3,710
43	575 이상	-	600 미만	588	93	3,780 이상	-	3,930 미만	3,855
44	600 이상	-	625 미만	613	94	3,930 이상	-	4,090 미만	4,010
45	625 이상	-	650 미만	638	95	4,090 이상	-	4,260 미만	4,175
46	650 이상	-	675 미만	663	96	4,260 이상	-	4,430 미만	4,345
47	675 이상	-	700 미만	688	97	4,430 이상	-	4,600 미만	4,515
48	700 이상	-	725 미만	713	98	4,600 이상	-	4,790 미만	4,695
49	725 이상	-	750 미만	738	99	4,790 이상	-	4,980 미만	4,885
50	750 이상	-	775 미만	763	100	4,980 이상			5,080

* 위 등급별 표준보수월액에 따라 산정한 직장가입자의 보험료액을 직장가입자 및 사업주 등이 각각 부담하는 경우 그 금액에 10원 미만의 단수가 있는 때에는 이를 계산하지 않음

2. 자격 취득 및 변동과 보험료

자격취득이 속하는 달부터(매월1일부터 말일까지)보험료가 부과됨. 단, 자격 변동(취득․상실)이 월중에 성립될 경우 전 자격 기준으로 변동된 달의 보험료를 부과하고 현 자격기준으로는 다음달부터 부과됨.

국민건강보험법 제62조 제2항에 의하여 보험료는 가입자의 자격을 얻은 날이 속하는 달부터 가입자의 자격을 잃은 날의 전날이 속하는 달까지 징수를 하게 되는데, 자격이 매월2일 이후에 변동된 경우 변동된 날이 속하는 달의 보험료는 변동되기 전의 자격을 기준으로 징수됨.

2 이상의 사업장에서 근로자로 근무를 하며 보수를 지급 받는 경우

○ 2 이상의 사업장에서 보수를 지급 받으며 근무를 하는 근로자의 경우 각각의 사업장에서 자격을 취득하고, 각각의 사업장에서 받은 보수에 의해 보험료를 납부

* 국민건강보험법 제6조, 동법 제62조제2항, 동법 시행령제36조제4항 별표4

3. 표준보수월액 결정과 적용

가. 보수의 범위

○ 보수총액은 당해 사업장에서 받은 총보수(실비변상적인 성격의 보수는 제외)를 기준으로 함.

관련근거

☞ 국민건강보험법 시행령제33조(보수에 포함되는 금품)

① 법 제63조제3항 전단에서□대통령령이 정하는 것□이라 함은 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급․급료․보수․세비․임금․상여․수당과 이와 유사한 성질의 금품 중 다음 각호의 것을 제외한 것을 말한다.

1. 퇴직금

2. 현상금․번역료 및 원고료

3. 소득세법의 규정에 의한 비과세 근로소득. 다만, 다음 각목의 1에  해당하는 경우를 제외한다.

가. 소득세법 제12조제4호자목․카목 및 파목의 규정에 의하여 비과세되는 소득

나. 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

☞ 국민건강보험공단 정관(국민건강보험법시행령 제38조에 근거)

제53조(보수가 지급되지 아니하는 사용자의 표준보수월액) 보수가 지급되지 아니하는 사용자는 당해연도중 당해 사업장에서 발생한 사업소득과 부동산임대소득으로 표준보수월액을 산정하며, 사업소득 및 부동산임대소득 자료가 없거나 사업소득 및 부동산임대소득으로 산정한 표준보수월액이 당해 사업장 근로자의 최고등급보다 낮은 경우에는 당해 사업장 근로자의 최고등급에 해당하는 표준보수월액을 당해인의 표준보수월액으로 한다.

보수에서 제외되는 범위(소득법상 소득에서 제외되는 범위)

퇴직금, 가입자 본인의 학자금, 현상금․번역료․원고료, 일․숙직수당, 여비, 식비, 피복비 등

◦ 식대

- 월 10만원(연간120만원까지)에 한하여 보수에서 제외

◦ 자가운전보조금(교통비)

- 근로자 본인 소유차량으로 근로자가 직접 운전하여 사용자의 업무수행에 이용하고, 시내출장 등에 소요된 실제여비를 받는 대신에 그 소요경비를 당해 사업장의 규칙등에 의하여 정하여진 지급기준에 따라 받는 금액 중 월 20만원 이내의 금액까지 보수에서 제외.

▷ 근로자 소유차량으로 사용자의 업무수행에 이용하고 그에 소요된 실제비용을 지급 받으면서 별도로 교통비를 지급 받는 경우 교통비는 보수에 포함됨

◦ 국외근로소득

- 소득세법상 월150만원 한도내에서 비과세 처리되더라도 국민건강보험법 시행령 제33조에 의거 전액 보수에 포함

◦ 비과세(보수제외) 학자금의 범위

- 다음 요건을 모두 갖춘 근로자 본인의 학자금으로서 초․중등교육법 및 고등교육법에 의한 학교(외국에 있는 이와 유사한 교육기관 포함) 및 근로자직업훈련촉진법에 의한 직업능력개발훈련시설의 입학금․수업료․수강료 기타 공납금 중 당해연도에 납입할 금액에 한하여 보수에서 제외

① 근로자가 종사하는 사업체의 업무와 관련있는 교육․훈련을 위하여 지급받는 학자금으로서

② 당해 업체의 규칙등에 정해진 지급기준에 의하여 지급되고,

③ 교육․훈련기간이 6월이상인 경우에는 교육․훈련후 교육기간을 초과하여 근무하지 않는 경우 반환하는 조건일 것.

- 자녀학자금은 소득세법 제52조에 의거 특별공제 대상일뿐 비과세 소득이 아니므로 보수에 포함

◦ 스톡옵션(stock option)

- 스톱옵션(stock option)은 근로계약당시 일정한 조건을 부여하고 그 조건이 성취되었을 때, 주식매입선택권을 행사할 수 있도록한 일종의 성과급이므로, 주식매입에 따른 차액은 행사 당해연도의 근로소득에 포함되며 건강보험료 산정시 보수에 포함

◦ 인정상여

- 법인세법에 의하여 상여로 처분된 금액으로서 근로소득으로 인정된 급여는 보수에 포함. 다만, 인정상여가 아닌 회사 필요경비로 쓰여진 내역을 입증할 경우 보수에서 제외

◦ 퇴직수당 또는 퇴직위로금

- 소득세법시행령 제38조에 의거 퇴직으로 인하여 받는 소득으로서 퇴직소득 에 속하지 아니하는 퇴직위로금, 퇴직공로금 기타 이와 유사한 성질의 급여는 근로소득에 포함됨으로 보수에 포함

- 퇴직예고수당은 퇴직소득에 포함.

◦ 연봉제 근로자가 퇴직금의 일정액을 매월 보수에 포함시켜 지급한 금액

- 연봉계약 체결시 노․사간 합의(계약)로 퇴직금에 대한 지급규정이 있고 매월 일정금액을 보수에 포함하여 지급할 경우, 소득세법은 근로소득원천징수의무이행시 근로소득으로 신고를 하고, 근로자가 근로계약서에 의거 근로기간을 이행하였을 경우 선납한 근로소득금액 중 퇴직금에 대한 부분은 퇴직소득으로 재정산하게 되므로 계약서등 관련서류 제출시 해당 퇴직금은 보수에서 제외

◦ 출산수당․보육수당

- 소득세법 제12조 제4호 더목에 의거 근로자 또는 그 배우자의 출산이나 6세이하의 자녀의 보육과 관련하여 사용자로부터 지급받는 급여로서 월 10만원 이내의 금액은 보수에서 제외

◦ 창립기념일 등의 사유로 직원에게 임의적 명목으로 지급한 격려금

- 근로의 제공과는 무관하게 창립기념일을 맞아 임의적 명목으로 지급하였다고 하나, 이는 소득세법 제12조제4항 규정에 의거 비과세 소득에 해당하지 아니하며 또한 동 지급액은 근로자가 근로를 제공하여 발생된 소득으로 보아야 하므로 보수에 포함

◦ 조세특례제한법 제18조의2(외국인근로자에 대한 과세특례)에 의하면 “외국인인 임원 또는 사용인이 국내에서 근무함으로써 지급받는 근로소득의 100분의 30에 상당하는 금액에 대하여는 소득세를 과세하지 아니한다”규정되어 있는 바 이와 관련 보수 적용 여부

- 조세특례제한법 제18조의2(외국인 근로자에 대한 과세 특례)항은 외국인 근 로자의 소득에 대한 소득세 감면 사항으로서 이는 조세특례제한법상으로만  한정하여 해석하여야 할것이며, 타 가입자와의 형평성과 보험급여를 받는 다는 점을 고려해 볼 때 근로소득의 100분의 30에 해당 금액도 보수에 포함

◦ 생산직근로자등의 야간근로수당 등

- 소득세법시행령 제17조제1항에 의거 생산직 근로자의 월정액급여가 100만원 이하인 경우 월 20만원을 일률적으로 적용하거나 또는 월 20만원을 초과한  금액으로 적용하더라도 연간 240만원 한도내에서만 보수에서 제외. 생산직 근로자등의 범위는 소득세법시행규칙 별표2에 명시됨

▷ 월정액급여 100만원을 초과하는 달에 받는 연장시간․야간 또는 휴일근로수당(주휴수당 포함)은 모두 과세대상이므로 보수에 포함

◦ 우리사주

- 우리 사주 출연금에 대하여 국세는 근로소득 금액에서 소득 공제를 하고 있으나, 이는 단순히 소득세법상의 소득 공제 일뿐이며, 국민건강보험법상 우리사주 출연금은 본인의 소득이므로 보수에 포함. 그러나 3년내에 자사주를 인출할 경우, 인출한 당해년도의 국세청 연말정산시 전년도에 소득공제 받은 금액을 포함하여 근로소득으로 과세하므로, 이 경우 우리 사주 인출기관에서 원천징수세액 관련 증빙서류를 첨부하여 전년도 국세청 연말정산시 소득공제된 우리 사주 출연금이 당년도 총급여에 포함되었는지를 입증할 경우, 우리 사주출연금만큼 제외하여 총보수를 산정함.

◦ 출산휴가 기간 동안 지급 받는 급여

- 출산휴가 기간 동안 사업장으로부터 지급받는 급여와 고용보험에서 지급받는 급여는 근로소득에 포함되므로 보수에 포함하고 근무월수에도 포함

- 육아휴직 기간 동안 고용보험에서 지급 받은 보전적 급여는 보수 제외

나. 보수월액 신고

연도 중 자격취득(변동)자의 보수월액 신고

○ 신고의무자 : 사용자

○ 신고대상자 : 신규 임용․임명․채용된 자

○ 보수월액 산정방법

- 년․분기․월․주․기타 일정기간으로 보수가 정해지는 경우에는 보수액을 그 기간의 총 일수로 나눈 액의 30배에 상당하는 액

☞ 보수 지급대상기간 중 총보수액 ÷ 보수지급기간 중 총일수 × 30

- 일, 시간 또는 도급으로 보수가 정하여지는 경우에는 자격취득 또는 변동된 월의 전 1개월간에 당해 사업장에서 당해 가입자와 같은 업무에 종사하고 같은 보수를 받는 자의 보수를 평균한 금액

- 위 방법에 의하여 보수월액을 산정하기 곤란한 자는 가입자의 자격을 취득 또는 변동된 월의 전 1월간에 같은 업무에 종사하고 있는 자가 받는 보수액을 평균한 액

표준보수월액 변경 신청

○ 보수월액 변경신청 … 개인별 신청

- 신고대상 : 승진, 승급, 강등, 감봉 등 개인별 보수내역 변동자

- 신고의무자 : 사용자

- 신청서류 : 직장가입자 표준보수월액 변경신청서 1부

* 변경 전 보수월액, 변경 후 보수월액 표기

○ 보수 평균 인상․인하율 통보 … 사업장 전체적용 신청

- 신고대상 : 전년도 소득을 기준으로 보수가 인상 ․ 인하된 사업장

- 신고의무자 : 사용자

- 신청서류 : 직장가입자 보수평균인상․인하율 통보서 1부

* 평균 인상율, 평균 인하율 표기

보수의 결정

구 분	내 용
보수가 지급되지 않는 사용자의 표준보수월액 산정 * 국민건강보험법 제63조 제4항, 동법 시행령 제38조, 정관 제53조	보수가 지급되지 않는 사용자란 일반 사업장의 사용주를 말하며, 이들은 임금을 지급 받지 않고 있으므로 해당사업장의 전년도 사업소득과 부동산임대소득을 기준으로 표준보수월액 산정
	그러나 표준보수월액이 해당 사업장 근로자 중 최고 등급을 적용 받는 자 보다 낮을 경우 당해 사업장 근로자의 최고 등급에 해당하는 표준보수월액과 동등하게 결정
2이상의 사업장을 가진 보수가 지급되지 않는 사용자의 표준보수월액 산정	2 이상의 사업장을 가진 사용자의 경우 각각의 사업장에 대하여 위에서 설명한 바와 같이 동일하게 처리
	만약 마이너스 사업소득이 발생한 사업장이 있는 경우, 마이너스 사업소득이 발생한 해당 연도의 사업장의 보험료는 면제(기 납부한 보험료는 환급)

휴직 기타사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 않는 자의 보험료

○ 보수총액(휴직기간 동안 지급된 보수등은 제외)과 산정월수(휴직기간 등을 제외한 근무월수)를 적용한 보험료 연말정산 또는 퇴직정산

- 휴직자의 경우 복직시 휴직 전월의 표준보수월액을 기준으로 휴직기간동안의 보험료를 복직후 최초로 지급 받는 보수에서 공제하여 납부를 하여야 함, 이 경우 10회의 범위내에서 분할 납부신청이 가능함.

- 무보수 휴직 중 다른 사업장에 근무를 하며 보험료를 납부하였을 경우, 복직시 납부하여야 할 보험료와 다른 사업장에서 납부한 보험료를 비교하여 많은쪽의 보험료를 납부를 하여야 함(보정65710-90 2001.1.20)

4. 보험료 정산

가. 의의

○ 목적 : 보험료 부과의 기초가 되는 당해연도의 표준보수월액은 사실상 전년도 보험료 정산결과에 따라 산출된 것이므로 당해연도 표준보수월액은 결국 회계연도가 종료되어야 알 수 있기 때문에 반드시 정산이 필요

○ 신고 의무자 : 사용자(국민건강보험법 시행령 제35조)

○ 정산의 종류 : 수시정산, 퇴직정산, 연말정산

나. 수시정산

○ 사용자는 당해 사업장 소속 직장가입자의 자격 또는 보수 등이 변동되었을시에는 이를 공단에 신청하여야 하는데, 이에 대한 신청이 지연되었을 경우 가입자의 보험료를 다시 산정하여 기부과 보험료와의 차액을 추가징수 또는 반환하는 절차

다. 퇴직정산

○ 연도중 퇴직할 경우 당해연도 보수총액을 근무월수로 나눈 표준보수월액으로 기납부한 보험료와 당해연도 퇴직시까지 납부하여야할 보험료간의 정산을 실시

○ 신고시기 : 퇴직일로부터 14일 이내

○ 신고서류

- 직장가입자자격상실․퇴직시보수총액통보서

* 시행령 제39조제2항 「사용자는 근로자 퇴직시 근로자와 보험료를 정산한 후 공단과 정산절차를 거쳐야 한다는 규정에 의거 퇴직자의 미납보험료 발생을 인정할 수 없음」

○ 정산반영

- 반영시기 : 신고 익월 정기고지서에 반영

* 공단에서 퇴직정산 결과를 정기고지서 상(개인별 보험료 고지내역서)에 반영하여 사업장 단위로 통보되므로 고지서와 정산내역을 확인하여 납부하여야 함

(사례1) 2005.1.10 입사하여 2005.2.19 퇴사한 경우

- 보험료 산정(근무)월수 : 2개월(1월은 월중 취득이므로 부과대상은 아님)

- 보수월액 : 1～2월에 지급 받은 보수를 근무월수(2개월)로 나눔

라. 연말정산

○ 직장가입자의 건강보험료는 당해연도 소득에 의해 부과되어야 하나, 연도 중에는 소득이 확정되지 않으므로 전년도 소득을 기준으로 우선 부과한 후, 다음해 2월 사업장에서 확정된 소득에 의해 전년도 보험료를 다시 산정하여 기 납부한 보험료와 정산하여 4월분 보험료에 부과(추가징수,반환)하는 절차

○ 대상자 : 매년 12월 말일 현재 직장가입자 자격유지자

- 정산대상 제외자

․ 퇴직자

․ 해당년도 12월 중 입사자(12월보험료 면제자)

․ 해당년도 모든 기간 동안, 고시적용자․아래의 사유로 보험료 부과가 되지 않은 자(연도중 사유발생자는 정산 대상자임)

① 휴직자     ② 시설수용자

○ 신고시기 : 매년 2월말까지 사업장에서 보수총액통보서 제출

○ 신고서류 : 직장가입자 보수총액통보서(연말정산용)

『직장가입자보수총액통보서』작성 요령

직장가입자보수총액통보서
소속지사						사업장기호					사업장명
(팩 스)						단위사업장					회 계
① 순번	② 증번호		③ 성명	④ 주민등록 번 호			⑤ 자격취득 (변동)일		⑥ 전년도보험 료납부총액			⑦ 전년도 보수총액		⑧ 근무 월수
	공		단	에 서			기 재		함
작성자		사업장전화번호						사업장팩스번호
국민건강보험법시행규칙 제33조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 등을 위와 같이 통보합니다. . . . 사용자 (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

①～⑥ : 공단에서 작성하여 통보 함

⑦ 전년도 보수총액

『근로소득원천징수영수증』【표2】의 ⑯계와 ⑰국외근로소득의 합계를 기재함(단, 비과세 소득 ⑱야간근로수당 ⑲기타비과세 항목에 직급보조비 등 국민건강보험법시행령 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 기재)

⑧ 근무월수 : 전년도보수총액이 해당하는 개월 수

◦ 근무월수 산정 방법

- 1일이라도 근무하여 근로의 대가로 보수를 받은 경우 근무월수 산정에 포함(보험료 납부월수와 혼동되므로 주의)

- 휴직(산업재해등으로 휴직할 경우 포함) 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니할 경우 해당기간동안은 근무월수 산정에서 제외

- 육아휴직 기간동안 고용보험에서 지급받는 보전적 급여는 보수에서 제외하며 근무월수에서도 제외함

【근로소득원천징수영수증(2004.3.5개정)】

⑨귀속연도			부터 까지			⑩감면기간	부터 까지
근무처별소득명세	구 분		주(현)		종(전)	종(전)	납세조합		합 계
	⑪ 근 무 처 명
	⑫ 사업자등록번호
	⑬ 급 여
	⑭ 상 여
	⑮ 인 정 상 여
	계		(★★★★)
비과세 소 득		국외근로		야간근로수당		기타비과세		계(++)
		(★★★★)				(★★★★)

보험료 연말정산 산출내역서 송부

가. 서면 발송

◦ 대상 - 정산대상자가 40인 이하인 사업장

◦ 방법 -『직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서』

※ 산출내역의 전산 파일이 필요한 경우 소속 지사로 문의

나. EDI 발송

◦ EDI 이용 사업장 - EDI log-in 시 안내문 참조

다. 전산매체(디스켓) 발송

◦ 대상 - 정산대상자가 41인 이상인 사업장

◦ 방법 - 연말정산산출내역 수록 디스켓 송부

◦ 산출내역 보는 방법

-『직장가입자보수총액통보서』작성프로그램(공단 홈페이지에 게재됨) 으로 항목별 내용 확인 가능

보험료 연말정산 산출내역 착오자 변경 신청

◦『직장가입자보험료연말정산산출내역서』의 사업장 신고내역(연간보수총액,근무월수) 등을 확인하여 착오내역 있는 경우 이의신청

◦ 신청 서류 : 『연말정산산출내역 착오자 변경신청서』

◦ 신청 기한 : 매년 4.12까지 소속 지사로 신청

정산보험료 분할납부 신청

◦ 분할납부 신청 대상 사업장 기준

- 정산 결과 추가로 납부해야할 보험료가 사업장별로 다시 산정한 월보험료 금액의 100분의 30을 초과하는 경우

◦ 분할납부 보험료 산정

- 추가납부 할 보험료 금액에 대해 사용자의 신청에 따라 1회 월 보험료 금액(사용자부담 포함)의 100분의 10이상으로 10회 이내의 범위

◦ 신청 서류 :『건강보험료(연말정산,수시정산) 분할납부신청서』

◦ 신청 기한 : 매년 4.12일까지

표준보수월액 결정 및 연말정산 보험료 고지

◦ 연말정산 보험료 고지

- 근로자 : 매년 4월분 보험료

- 개인사업장 사용주 : 매년 6월분 보험료

◦ 전년도 연말정산 결과에 의한 표준보수월액 결정

- 새로 결정된 표준보수월액 적용 기간

․근로자 : 당해년도 4월～다음년도 3월

․개인사업장 사용주 : 당해년도 6월～다음년도 5월

◦ 연말정산 보험료 반환

- 정산 결과 반환금액이 1개월분 이내의 경우는 4월분 보험료에 충당

- 정산 결과 반환금액이 1개월분 보험료를 초과할 경우 4월분에 충당한 후 잔액은 사업장의 신청에 의해 사업장 계좌에 입금

※ 매년 4월분 보험료에는 “정산 보험료”와 “새로 결정된 표준보수월액”  적용으로 보험료가 일시적으로 증가(감소)되어 고지될 수 있으며, 이는 보험료

인상(인하)이 아닌  전년도 정산에 따른 추가 또는 반환 보험료임

※  5월분부터 새로 결정된 표준보수월액에 의해서 보험료가 부과됨

5. 보험료 경감 및 면제

가. 도서․벽지, 국외근무 경감

도서․벽지 경감

○ 대상 : 보건복지부장관이 고시한 지역에 소재한 사업장의 근로자 또는 도서․벽지에 거주하는 근로자(주민등록지와 실거주지 일치)

○ 경감율 : 산정된 보험료액의 50%

○ 적용방법 : 사용자의 신고에 의하여 공단이 결정

* 도서․벽지에 소재한 사업장 근무자는 사용자의 신고를 받아 일괄 적용

○ 적용 및 해제시기 : 사유발생 익월부터 소급하여 적용 또는 해지

국외근무자 감면

○ 대상 : 국외근무중인 직장가입자로 국내에 피부양자가 있는 경우

○ 경감율 : 보험료율의 50%

○ 적용방법 : 사용자 신고에 의함

○ 신고서류 : 직장가입자(근무처․근무내역) 변동 통보서

○ 적용 및 해제시기 : 사유발생 익월부터 소급하여 적용하고 해제시기는 사유발생 월부터 경감 해제

나. 보험료 면제

○ 국외근무자로서 국내에 피부양자가 없는 경우

- 귀국하여 30일 이상 국내에 거주하거나 국내에서 보험급여를 받은 경우에는 가입자 본인인 경우 보험료의 100%를, 피부양자인 경우 가입자 보험료의 50% 부과

- 적용 및 해제시기 : 사유발생 익월(30일이 속한월)부터 소급하여 적용하고 해제시기는 사유발생 월부터 경감 해제

○ 단기하사․병, 전환 복무된 사람 및 무관후보생으로 군에 복무중인 때

- 상근예비역과 공익근무요원의 경우 군부대 소집근무기간만 보험료 면제

○ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

Ⅵ. 건강보험료 납부

1. 사업장 공통

◦납부 의무자：보험료는 매월 사용자가 납부

◦납부 방법

구 분	내 용
고 지 서 납 부	공단에서 발부된 고지서에 의거 익월 10일까지 금융기관에 납부 * 납부금융기관：우체국 또는 전국은행(농협, 수협, 신협, 새마을금고 포함)
자동이체 납 부	건강보험료 납부를 자동이체 신청한 사업장에 대하여 매월 납부마감일(토요일, 공휴일은 익일)에 자동이체, 자동이체 신청은 공단지사 또는 금융기관, 인터넷(공단홈페이지)에서 접수가능하나 자동이체 해지(또는 계좌변경)는 되도록 공단(지사)에 신청 * 자동이체 신청서류：건강보험료자동이체신청서(별첨 7서식)
인 터 넷 납 부	건강보험료 납부시 직접 금융기관을 방문하는 불편없이 직접 가정이나 사무실에서 인터넷을 통하여 직접 내역 조회 후 납부(당월보험료, 전월 및 전전월 2개월 미납분의 체납보험료 납부 가능)인터넷수납에 따른 납부자부담 수수료 없으며(무료이용), 금융기관 업무시간 경과후에도 납부가능(19：00까지)

* 인터넷 납부 절차

금융결제원인터넷지로

(www.giro.or.kr)에 접속

이용자 ID와 비밀번호를 입력하고 “Log-In”

버튼을 선택

상단의 메뉴에서

“공과금 ⇒ 건강보험료”를 선택

고지서상 납부자 번호(11자리)등록：최초 1회 등록하면 추후에는 사업장의 고지내역이

자동조회 됨

고지내역을 확인하고 계좌비밀번호 입력후 “납부”버튼을 선택

납부내역 확인

* 인터넷 납부 이용방법

사업장에서 인터넷으로 건강보험료를 납부하려면 금융결제원 인터넷 지로(www.giro.or.kr)에 접속하여 회원등록을 하여야 가능하며, 고지서를 E-mail로 받고자 할 경우 전자고지를 신청하면 매월 고지서가 E-mail로 발송됨.

2. 과오납 보험료의 환급제도

이미 납부한 보험료가 실제보험료보다 과다하게 납부된 경우

초과분을 환불 해주는 제도

가. 발생사유

▶ 자격취득시 보수월액 착오적용 과오납부

▶ 보수에서 제외되는 금품을 표준보수월액에 포함하여 납부한  경우

▶ 보험료의 이중납부

▶ 보험료 면제, 경감 등 착오로 인한 과오납부

▶ 군입영자 착오로 인한 과오납부

▶ 휴․복직자 착오관리로 인한 과오납부

▶ 의료보호대상자의 관리착오로 인한 과오납부

▶ 가입자 제외대상자(촉탁, 고문 등 비상근 임직원)의 착오납부

▶ 위장취업자의 보험료 납부

▶ 기타 보험료 반환사유가 발생한 경우

나. 과오납 보험료의 환불신청

◦ 신청사유：사용자는 공단으로부터 보험료 환급급 신청안내를 받거나 안내이전이라도 이미 납부한 보험료에 대하여 반환청구 사유가 발생하였을 때

◦ 신청서류

- 과오납보험료환급신청서

- 과오납을 확인 할 수 있는 제증빙서류

- 과오납을 확인 할 수 있는 제증빙서류

▶ 인사발령서류 ▶ 급여명세서 ▶ 근로소득세원천징수부	▶ 군복무확인서 ▶ 퇴직금산출명세서 ▶ 출근부, 기타 공단이 확인할 수 있는 서류 등

* 과오납 보험료 환급 미신청시 다음달 보험료로 납부대체됨

◦ 사용자는 공단으로부터 환급(지급 또는 선납대체)받은 보험료 환급금을 반드시 해당 근로자와 정산

◦ 보험료 환급금을 반환받을 권리는 국민건강보험법 제79조(시효)에 의거 3년(2000.7.1이후 발생분)간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되어 환불하지 않음 (2000.6.30이전 발생분은 2년)

- 보험료 환급금이 2,000원 미만일 경우에는 국민건강보험법 제90조(소액처리)에 의거 환불하지 않음.

3. 보험료의 독촉

구 분	내 용
독 촉	매월 10일까지 납부하여야 하는 건강보험료를 납부하지 않은 납부의무자에게 체납처분이라는 강제수단을 예고하는 것이며, 보험료를 납부하지 않은 사업장에 대하여 10일이상 15일이내의 납부기한을 정하여 독촉장을 발송함으로써 한번 더 기한의 이익을 주기 위한 보험료의 청구절차임.
가산금 부과	보험료를 납부기한 까지 납부하지 아니한 경우에는 가산금을 보험료에 가산하여 징수함. * 매 3개월마다 보험료의 5% 부과, 최고 15%까지 부과
체 납 처 분	독촉기한까지 보험료(가산금포함)를 납부하지 않을 경우 체납처분 승인절차를 거친 후 사업장의 재산등에 대하여 압류․매각등 강제 처분이 이루어짐. * 주요압류대상：토지․건물, 자동차, 동산, 예금, 임차보증금, 진료비(병․의원), 국세 환급금, 무채재산권, 임금(개인사업주) 등
사업주 고발	근로자의 급료에서 건강보험료를 원천공제 후 납부하지 않을 경우 형법상 횡령죄 적용 고발조치 됨. * 형법 제355조(횡령, 배임), 제356조(업무상의 횡령과 배임)
사업주 급여 (병․의원) 제한	3개월이상 체납시 사업주(피부양자 포함)는 체납보험료를 완납시까지 병․의원(약국포함)이용이 제한됨. * 국민건강보험법 제48조(급여의 제한) 제4항

Ⅶ. 보험급여

1. 보험급여 구성체계

개요

← 공단부담금 청구

공단부담금 지불 →

부가 혜택

(신청시)

가입자

및

피부양자

가입자

및

피부양자

건강보험공단

ㅇ자격관리

(취득, 상실)

ㅇ보험급여관리

ㅇ보험재정관리

ㅇ건강관리

현금급여

(건강보험공단)

◦요양비

◦장제비

◦본인부담액

보상금

◦장애인보장구

진 료

투 약

요양기관

ㅇ종합병원

ㅇ병  원

ㅇ의  원

ㅇ약  국

현물급여

(요양기관)

◦요양급여

◦건강검진

본인부담액 지불

☞ 급여제공 형태에 따른 보험급여

급여종류		수급권자	비고
현물급여	요양급여 건강검진	가입자 및 피부양자 가입자 및 피부양자
현금급여	요양비 장제비 본인부담액보상금 장애인 보장구 급여비	가입자 및 피부양자 사망시 그 장제를 행하는 자 가입자 및 피부양자 장애인복지법에 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자

2. 현물급여

요양급여

○ 질병과 부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산에 대하여 요양기관으로부터 받는 직접적인 의료서비스를 제공받는 것을 말함

건강검진

○ 건강검진(신체검사) 실시대상

구 분	대 상	실시주기
직장가입자	․비사무직 근로자 전체 ․사무직 근로자중 격년제 실시에 따른 2005년 대상자	․비사무직: 1년에 1회 ․사무직: 2년에 1회
직장피부양자	․만40세 이상(1965.12.31 이전 출생)피부양자 중 홀수년도 출생자	․2년에 1회

․위암 및 대장암 : 만 40세 이상의 자(1965.12.31 이전출생자)

․유방암 : 만40세 이상 대상자중 희망 여성

․간암 : 2차 건강검진 결과 간장질환 유질환자(연령에 관계없음)

○ 실시기간

1차 건강검진(전체 대상자에게 실시) : 실시 해당 연도말까지

2차 건강검진(질환 의심자에게 실시) : 다음연도 1월말까지

특정암검사(희망자) : 해당연도말까지(단 간암은 다음해 2월말까지)

○ 건강검진 항목 및 비용부담

- 건강검진 : 진찰 및 상담, 심전도검사 등 23항목(공단전액 부담)

- 특정암검사 : 위암, 대장암, 유방암, 간암

(공단과 수검자가 각각 50%씩 부담하되, 표준보수월액이 일정금액 이하인 경우 가입자 및 피부양자 검사비용 전액 공단 부담)

3. 현금급여

출산비

○ 대상 : 가입자(피부양자)가 요양기관 이외의 장소에서 출산한(사산인 경우 임신 16주 이상)경우 요양급여에 상당하는 금액 지급

○ 지급금액

첫 번째 자녀 : 76,400원,  두 번째 자녀부터 : 71,000원

○ 구비서류 : (1) 출산비지급청구서 1부

(2) 건강보험증

(3) 의사 또는 조산원의 출산증명서 또는 증빙서류 1부

장제비

○ 대상 : 가입자(피부양자)가 사망한 때에는 그 장제를 행한 자에게 지급

○ 지급금액 : 25만원(가입자와 피부양자 동일)

○ 청구기한 : 사망일로부터 3년 이내

○ 구비서류 : (1) 장제비지급청구서 1부

(2) 사망진단서, 사체검안서, 호적등본 중 택일

(3) 건강보험증

※ 타법령에 의해 장제비지급시 불인정

- 교통사고로 사망

- 산재보험 적용 혹은 근로기준법 적용 사업장에서 사망

장애인보장구 급여비

○ 대상 : 장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인보장구를 구입한 경우 구입금액의 일부를 지급

(지팡이, 목발, 휠췌어, 의지, 보조기, 보청기 등 63종 적용)

○ 지급금액

(1) 보장구 구입금액(부가가치세 포함)이 보장구 유형별 기준액 이내의 경우에는 실구입가(부가가치세 포함)의 80%에 해당하는 금액

(2) 보장구 구입금액(부가가치세 포함)이 보장구 유형별 기준액을 초과하는 경우에는 유형별 기준액의 80%에 해당하는 금액

○ 구비서류

(1) 보장구급여비지급청구서 1부

(2) 장애인등록증(수첩) 사본 1부

(3) 보장구 처방전 및 보장구 검수확인서(담당의사 발행) 1부

(4) 요양기관 혹은 보장구 제작(판매)업소 발행 세금계산서(영수증) 1부

○ 청구기한 : 구입일로부터 3년

4. 본인부담액상한제

○ 목적 : 고액․중증 질환자의 진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하기 위하여 6월간 보험적용 본인부담금이 300만원을 초과한 경우 그 초과한 금액을 공단이 부담함으로써 건강보험 본연의 보장성을 확보하고 가계  안정을 도모하기 제도

○ 적용방법

(1) 사전적용은 6월간 동일요양기관 계속입원진료 중 보험적용 본인부담액이 300만원을 초과할 경우 수납단계에서 그 초과한 금액을 사전에 면제받는 것을 말하며,

(2) 사후환급은 환자가 상한 초과전액을 병원에 지불하고 사후에 공단에서 그 금액을 환급하는 것을 말함

○ 본인부담금상한제 사후환급금 지급절차 및 방법

- 공단에서 사후환급 대상자에게 지급신청 안내문 발송

- 지사접수 및 신청계좌로 7일 이내에 지급

5. 본인부담액보상금

○ 목적 : 가입자(피부양자)가 요양기관에서 진료를 받고 납부한 본인부담액이 일정한 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 일부를 보상하여 줌으로써 가계부담을 경감시켜주기 위한 제도

○ 지급대상 : 요양기관에서 요양급여를 받고 납부한 본인부담액이 매30일간 120만원을 초과한 경우

○ 지급금액 : (본인부담액—120만원)×50%

○ 청구기한 : 안내문 발송일부터 3년 이내

○ 신청서류 : 본인부담액보상금 지급청구서 1부.

▷ 공단에서 지급대상자로 통보하는 경우에는 구비서류 없음

○ 신청방법

- 신청서에 의한 서면청구

- 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)를 이용한 접수

- 해당 지사에 유선 및 FAX 접수

6. 본인부담금환급금

○ 목적 : 가입자(피부양자)가 진료를 받고 요양기관에 납부한 본인부담금을 과다하게 납부 받았음이 확인(심사기관에서 진료비 심사․결정시)된 경우, 과다 납부한 금액을 요양기관에 지급할 공단부담금에서 공제하여 가입자(피부양자)에게 되돌려 주는 제도

○ 신청서류 : 본인부담금환급금 지급신청서 1부.

○ 신청방법 : 본인부담액보상금 신청방법과 같음